INTERDISCIPLINARIA,
2019, 36, 1, 237-256
Percepción
tratamiento multimodal TDAH
Evaluación de los efectos positivos de un
tratamiento multimodal para niños
con déficit atencional con hiperactividad en la atención primaria de salud
desde la perspectiva de madres usuarias*
Evaluation of the positive effects of a multimodal treatment for children
with attention deficit hyperactivity and primary health care from the
perspective of female users
Leticia Arias
Araneda**, Olga García Salazar*** y
Marina Alarcón-Espinoza* ***
*Trabajo de tesis realizado por las dos primeras autoras y dirigido por la
tercera, a fin de optar al grado de Magister en Terapia Familiar
Sistémica. Departamento de Psicología, Universidad de La Frontera, Chile.
Las autoras agradecen la colaboración de Valentina Leal Arias en esta investigación.
**Psicóloga del
Centro de Salud Familiar Santa Rosa. Magister en Terapia Familiar. Universidad de La Frontera,
Chile. Email: letyarias@gmail.com
***Psicóloga. Magister
en Terapia Familiar. Universidad de La Frontera, Chile. Email: ogarciasalazar@gmail.com
****Psicóloga.
Terapeuta Familiar. Magister en Desarrollo Humano a escala Local y Regional.
Académico del Departamento de Psicología, Universidad de La Frontera, Chile.
Doctoranda del Programa de Doctorado en Psicología de la Comunicación y Cambio.
Universidad Autónoma de Barcelona - Universidad de Barcelona,
España. Email: marina.alarcon@ufrontera.cl
Magister en Terapia Familiar Sistemica. Departamento de Psicologia, Universidad de La Frontera. Temuco, Chile.
El Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad
(TDAH) es abordado bajo una perspectiva integral e interdisciplinaria desde la
Atención Primaria de Salud en Chile. La presente investigación buscó conocer
cuál es la percepción de los efectos de un tratamiento multimodal en madres con hijos diagnosticados con
TDAH, en un Centro de Salud Familiar. Se utilizó un diseño cualitativo de tipo
descriptivo, utilizando como técnica la entrevista individual focalizada. La muestra estuvo
compuesta por cuatro figuras maternas. Se realizó un análisis de contenido
convencional, con triangulación por investigador y expertos. Los resultados
señalan la percepción de efectos en: desarrollo individual del niño, dinámica
familiar y ámbito escolar. En relación con el desarrollo individual del niño,
se han identificado percepciones de los efectos del tratamiento en las áreas
emocional, conductual y social. En la dinámica familiar, se reconocen dos
aspectos, uno relacionado con el desempeño del rol de los padres y otro
referente a la relación vincular padres/hijo. En cuanto a la percepción de los
efectos del tratamiento en el entorno escolar, se identifican mejoras en la
adaptación escolar, el rendimiento, las relaciones interpersonales
y el comportamiento escolar.
Se discute, el progreso percibido en el campo afectivo, en el que se observan
mejoras en autoestima, madurez emocional, autoconfianza y relaciones sociales
de mejor calidad que impactan favorablemente en una mejor calidad de vida del
niño y su familia. Se enfatiza la necesidad de una visión despatologizadora
e integral del niño en la intervención, con énfasis en sus competencias e
interacción familiar.
Palabras
clave: Intervención multidisciplinaria; Relaciones familiares; Trastorno por
Déficit de Atención con Hiperactividad; Desarrollo infantil; Atención Primaria
en Salud.
Attention Deficit
Hyperactivity Disorder (ADHD) is defined as a neuropsychiatric picture of
behavioral manifestation, chronic, symptomatically evolutive and of probable
genetic transmission (Aboitiz & Carrasco, 2009) that impacts the different
areas of development, for the child and his family (Silver, 2010). Research has
shown that students with ADHD have a higher educational risk, due not only to
academic and learning difficulties, but also to social difficulties, rejection
of their peers and a decrease in teaching expectations (Valero, 2013). One of
the most notorious characteristics, throughout the life cycle, is the frequent
association that ADHD presents with other psychiatric disorders; anxious,
affective and oppositional disorders (Larson, Russ, Khan & Halfon, 2011), the latter being the most prevalent in
children and adolescents (Garrido,
2013).
In coherence with the above, the World Health Organization (WHO) has
established that psychiatric disorders that begin in childhood or adolescence
should be a priority for Public Health (Vicente, Saldivia,
De la Barra, Melipillán, Valdivia & Kohn 2012). In Chile, it is approached
from an integral and interdisciplinary perspective from Primary Health Care,
based on the evidence that multimodal treatment is ideally recommended for its
approach, understanding it as a multidisciplinary treatment according to the biopsychosocial model seeks to complement resources psychopharmacological,
psychotherapeutic and psychopedagogical.
The present investigation seeks to know what is the
perception of the effects of a multimodal treatment in mothers with children
diagnosed with ADHD, in a Family Health Center. A qualitative design of
descriptive type was used, using the focused individual interview as a technique.
The sample consisted of four maternal figures, who accessed the interviews
after having duly signed an informed consent. An analysis of the conventional
content of the interviews was carried out, with triangulation by researchers
and experts. The results indicate the perception of the effects on: the
individual development of the child, the family dynamics and the school environment.
In relation to the individual development of the child, perceptions of the
effects of treatment in the emotional, behavioral and social areas have been
identified. In the family dynamics, two aspects are recognized, one related to
the performance of the role of the parents and the other related to the
relationship between mother and child. Regarding paternal roles, they indicate
greater participation on the part of the father, changes in the organization
of family daily life, in the parenting patterns, in the behavioral management
of themselves and a greater satisfaction with their maternal role. Regarding
the relationship, mothers perceive a greater level of empathy, the promotion of
more autonomy and an improvement in the expression of affects. Regarding the
perception of the effects of treatment in the school environment, improvements
in school adaptation, performance, interpersonal relationships and school
behavior are identified. We mainly discuss the perceived progress in the affective
field, where the findings show improvements in self-esteem and emotional maturity,
by observing their children more cheerful, expressive, communicative and with
greater self-confidence, better quality social relationships that impact on a
better quality of life for both the child and his family. The need for a depathologizing and integral vision of the child in the
intervention processes is emphasized, with emphasis on their competences and
family interaction, where reorganization processes, changes of roles and
parenting patterns are more functional to the needs of the child. Regarding the
limitations of this study, we can mention the small number of participants,
which could affect the richness of the experiences of the phenomenon studied.
Likewise, it is estimated that for future research it would be relevant to
know the perception of the child and other significant actors, such as parents
and teachers.
Keywords: Multidisciplinary intervention; Family
relationships; Attention Deficit Hyperactivity Disorder; Child development; Primary health
care.
El Trastorno por Déficit Atencional con
Hiperactividad (TDAH) se define como un cuadro neuropsiquiátrico de
manifestación comportamental, de carácter crónico, sintomáticamente evolutivo
y de probable transmisión genética (Aboitiz & Carrasco, 2009) que impacta
las distintas áreas del desarrollo, para el niño y su familia (Silver, 2010).
Existe cada vez mayor evidencia de que son los problemas de desatención más que
los de hiperactividad-impulsividad los que se relacionan con las habilidades
académicas (Sims, 2011), señalándose que si bien la hiperactividad se va
compensando durante el desarrollo, son los problemas atencionales y la
impulsividad los que aumentan e incrementan las repercusiones negativas del
TDAH sobre el rendimiento académico (Abad-Mas, Ruiz-Andrés, Moreno-Madrid,
Herrero & Suay, 2013). La investigación ha
demostrado que los alumnos con TDAH tienen un mayor riesgo educativo, debido no
sólo a las dificultades académicas y de aprendizaje, sino además a las
dificultades sociales, rechazo de sus pares y una disminución de las
expectativas docentes (Valero, 2013). Una de las características más notorias,
a través del ciclo vital, es la frecuente asociación que el TDAH presenta con
otros trastornos psiquiátricos: trastornos ansiosos, afectivos y oposicionistas
desafiantes (Larson, Russ, Khan & Halfon, 2011), siendo estos últimos los más prevalentes en
niños y adolescentes (Garrido, 2013). Asimismo, el riesgo de accidentabilidad
es cuatro veces mayor hacia la adolescencia, sumándose las características
propias de la etapa, especialmente en aquellos sin diagnóstico y tratamiento
oportuno (Bakker & Rubiales, 2010).
En coherencia con lo anterior, la Organización
Mundial de la Salud (OMS) ha establecido que los trastornos psiquiátricos que
se inician en la infancia o adolescencia deben ser una prioridad para la Salud
Pública (Vicente, Saldivia, De la Barra, Melipillán,
Valdivia & Kohn, 2012). En consecuencia, el Ministerio de Salud en Chile,
estableció un cambio hacia un Modelo de Atención Integral con Enfoque Familiar
y Comunitario (Ministerio de Salud, 2013). Asimismo, a partir del año 2010, el
TDAH ha sido incorporado en las políticas públicas de educación, ya que la
evidencia ha demostrado que la intervención temprana e interdisciplinaria es
decisiva para su evolución y pronóstico (Siegenthaler-Hierro,
Presentación-Herrero, Colomer-Diago & Miranda- Casas, 2013). Esto, a fin
de abordar en gran medida el desarrollo anómalo de funciones cognitivas
neurobiológicas denominadas funciones ejecutivas (Abad-Mas, Ruiz-Andrés,
Moreno-Madrid, Sirera-Conca, Cornesse,
Delgado-Mejía & Etchepareborda, 2011; Barkley,
2010), que serían las responsables de las elevadas tasas de comorbilidad del
TDAH (Colomer, 2013), ya que se relacionan con la capacidad de regular y
conducir la propia conducta de forma flexible y concordante con el contexto y las demandas externas, en relación a las metas a alcanzar. En
el TDAH existen dificultades para desarrollar autocontrol, autodisciplina,
esfuerzo, perseverancia y tenacidad, así como dificultades en cuanto a la
planificación y la concreción de metas, viéndose deterioradas, además, la
posibilidad de desarrollar momentos de reflexión, la capacidad de espera y de
guiar la propia conducta (Aboitiz & Carrasco, 2009; López- Flores &
Zambrano-Sánchez, 2012). La investigación emergente da cuenta de que existe
una asociación entre el funcionamiento ejecutivo y las diferentes prácticas
parentales. Así, procesos como la memoria de trabajo, flexibilidad cognitiva,
inhibición, planificación, organización, resolución de problemas,
postergación de la gratificación y control del impulsos, podrían verse
favorecidos u obstaculizados por el clima familiar y el estilo de relación parental percibido por los hijos e hijas (VargasRubilar &
Arán-Filippetti, 2014). Entre otras evidencias
empíricas, se encuentran las que otorgan especial importancia al rol de la
sensibilidad, autonomía y apoyo materno (Bernier, Carlson & Whipple, 2010), apego seguro (Heikamp,
Trommsdorff, Druey, Hübner
& Suchodoletz, 2013), habilidades maternas de
regulación emocional (Samuelson, Krueger & Wilson, 2012), percepción del
control hostil (Musso, 2010), y organización familiar, apoyo parental y límites
establecidos (Schroeder & Kelley, 2010), identificando pautas de crianza
vinculadas al afecto como factor protector y al autoritarismo como factor de
riesgo (Raya, Herreruzo & Pino, 2008).
Silver (2010) indica
que independientemente del sexo, ambos padres y cuidadores desarrollan altos
niveles de estrés en relación al ejercicio de su rol, y se les dificulta
llegar a acuerdos en relación a la crianza, la educación y la regulación de la
conducta. A causa de esto, desarrollan sentimientos de indefensión, altos
niveles de frustración, baja autoestima, aislamiento social y sentimientos de
culpa asociado a la percepción de fracaso e ineptitud frente a su rol parental (González, Bakker & Rubiales, 2014).
Por ello Rabito-Alcón y
Correas-Lauffer (2014) luego de revisar sistemáticamente guías clínicas de
intervención del TDAH, plantean que el tratamiento multimodal es el idealmente
recomendado por su abordaje, entendiéndolo como un tratamiento
multidisciplinario que, acorde al modelo biopsicosocial, busca complementar
recursos psicofarmacológicos, psicoterapéuticos y psicopedagógicos. Estaría
relacionado con los factores etiológicos y de pronóstico a mediano y largo plazo en
el TDAH (Delgado, Rubiales, Etchepareborda, Bakker
& Zuluaga, 2012; Palacios-Cruz, De la Peña, Valderrama, Patiño, Calle
Portugal & Ulloa, 2010) y requeriría una constante coordinación entre
profesionales neurólogos, psicólogos y educadores (Loro, Quintero, García,
Jiménez, Pando, Varela & Correas, 2009; Silver, 2010).
En este tratamiento
multimodal, el tratamiento farmacológico con psicoestimulantes, entre ellos el
metilfenidato, ha sido el más usado y ha demostrado un elevado índice de
eficacia, mejorando la sintomatología específica del trastorno (Aboitiz & Carrasco 2009; Delgado et al., 2012). Desde una
perspectiva psicosocial, el tratamiento se centra en intervenciones en el
contexto escolar, con el niño y su familia. En esta línea y desde un enfoque
psicopedagógico, se torna fundamental el entrenamiento y rehabilitación
cognitiva a fin de lograr mejoría en las funciones mentales, por medio de la
ejercitación, potenciando las áreas más deficitarias. Se realiza intervención
sobre el rendimiento escolar y académico, los problemas emocionales y
conductuales, brindando orientaciones específicas a los profesores, propiciando cambios en
aspectos metodológicos, patrones de comunicación y en el ambiente físico de la
clase (Abad-Mas et al., 2013). Por su parte, el tratamiento individual al niño se orienta a estimular y mejorar
las habilidades emocionales, de comunicación, sociales y cognitivas, favoreciendo
una mayor adaptación (Delgado et al., 2012; Palacios-Cruz et al., 2011).
Respecto a la familia, las intervenciones
consideran psicoeducación y entrenamiento para los padres, con el objeto de
proporcionarles un manejo organizado y sistemático de herramientas y de
técnicas de modificación de conducta (Delgado et al., 2012), incorporando un
componente centrado en el estrés parental, debido al papel determinante que tiene en
el ejercicio de la disciplina parental (Miranda, Grau, Rosel & Meliá, 2009). En este sentido, es
importante mencionar que Hinshaw, Arnold & For the MTA Cooperative
Group (2015), señalan que si bien los tratamientos
con medicamentos y cambios conductuales han tenido muy buenos resultados en el
corto plazo, estudios longitudinales han observado que, a largo plazo, las
mejoras en estilos de crianza más adaptativos han sido cruciales, observándose
una normalización conductual a nivel escolar, por lo que, considerar la terapia familiar, la
solución de problemas y habilidades de comunicación en un periodo amplio de
tiempo, promueve un pronóstico alentador (Barkley, 2002).
Respecto a la terapia con la familia, esta
comprende la redefinición relacional de un síntoma individual, por lo que el
objetivo terapéutico central radica en descentralizar al niño sintomático, de
manera que no se defina como problema y recupere su desarrollo a través del
trabajo en la relación (Carrasco, Céspedes, Álvarez,
Puentes, Yanjarí, Castro, González, Vera, Sarrazín,
Rivera & Aberg, 2011). Bajo esta perspectiva,
Morales y Olivari (2011), invitan a una intervención
terapéutica que transite de una mirada que sobrepatologiza
a los niños con TDAH a una lectura inclusiva de estas diferencias enfatizando
sus competencias, proponiendo conocer al sistema familiar en cuatro ámbitos:
dinámicas familiares, funcionalidad del síntoma, recursos individuales y
relacionales. Es así como, la terapia familiar se enfoca en ayudar a las
familias a desarrollar patrones de organización y formas de comunicación que
favorecen la interacción con el niño, facilitando un clima de colaboración
creciente, tendiente a favorecer el desarrollo de talentos y habilidades del
niño (Bertuzzi, Castro, Sazié
& Araneda, 2011). Tales patrones, incluyen un alto nivel de cooperación
parental en la resolución de problemas, clarificación de las jerarquías
intergeneracionales, relaciones de afecto y apoyo familiar, comunicación clara,
establecimiento de normas y rutinas moderadamente flexibles (Carr,
2009).
Por otra parte, existen
intervenciones grupales que complementan lo anteriormente descrito y abordan aspectos
psicoeducativos, actividades deportivas, recreativas y entrenamiento en
habilidades sociales en los niños. Estas intervenciones con padres o
cuidadores, y la integración a grupos de autoayuda, conforman un ámbito de la
intervención que contribuye positivamente a la evolución de los síntomas
centrales del trastorno, mediante el aprendizaje de técnicas de resolución de problemas,
reestructuración cognitiva y de relajación (Delgado et al., 2012).
En lo anterior, la
atención primaria en salud por su abordaje integral y la posibilidad de acompañar a los niños y
familias por largo tiempo, se considera un escenario ideal para la aplicación
de un tratamiento multimodal. Para ello, el Centro de Salud Familiar (CESFAM)
Santa Rosa de Temuco, basado en un modelo de atención de salud integral con
enfoque familiar y comunitario, dentro del Programa de Salud Mental, implementa un tratamiento multimodal desde el año 2005, con una población en
control de 70 niños diagnosticados con TDAH y sus figuras maternas, quienes se
constituyen en los miembros del grupo familiar que más participan de la totalidad del programa (CESFAM Santa Rosa, 2014).
El tratamiento multimodal en este centro, se
caracteriza por tres ámbitos de intervención: (1) Asistencia clínica: brinda
atención médica, psicoterapéutica a nivel individual y familiar, atención
fonoaudiológica e intervención psicosocial grupal para niños y padres; (2)
Asistencia comunitaria, realizando psicoeducación de grupo, capacitación a
profesores de escuelas del sector y desarrollo de grupos de autoayuda, y (3)
Apoyo psicopedagógico individual y en el aula, así como de orientación a padres
y docentes. El programa descripto, cuenta con un equipo profesional compuesto
por pediatra, médico general, neurólogo en nivel secundario, psicólogo, trabajador
social y educadora de párvulos, y en práctica profesional se cuenta con el
apoyo de educador diferencial y fonoaudiólogo. Este equipo interdisciplinario
se articula a través de reuniones clínicas mensuales (CESFAM Santa Rosa,
2014).
Asimismo,
guías clínicas (MINSAL, 2008) señalan la necesidad de evaluar la perspectiva de
los usuarios respecto de las atenciones recibidas y realizar seguimientos
anuales que permitan monitorizar el desarrollo integral de los niños atendidos
por TDAH, para lo cual es muy necesario conocer cómo las familias perciben los
efectos de estos procesos y cuáles son las áreas en las que visualizan cambios
significativos. Por esta razón, el estudio se ha planteado, como objetivo
general, describir los efectos de un tratamiento multimodal desde la perspectiva
de madres con hijos diagnosticados con déficit de atención con hiperactividad,
en el Centro de Salud Familiar Santa Rosa de Temuco. A partir de éste, se
desprenden los siguientes objetivos específicos: (1) Describir la percepción de
los efectos de un tratamiento multimodal en el desarrollo individual del niño,
según las madres o cuidadoras; (2) Describir la percepción de los efectos del
tratamiento multimodal en la dinámica familiar, según las madres o cuidadoras;
(3) Describir la percepción de los efectos del tratamiento multimodal en el
medio escolar, según las madres o cuidadoras.
El presente estudio se sustentó en un diseño
cualitativo que permite una aproximación empírica y comprensiva del fenómeno
de interés, a través de las expresiones subjetivas de los sujetos de
investigación, logrando con ello una mayor comprensión de sus experiencias (Callol, Colacios, Larburu & Ramires, 2002).
Esta investigación es de tipo descriptiva, siendo su propósito describir el
fenómeno en estudio, mediante la identificación de aspectos característicos de
la situación (Hernández, Fernández & Baptista, 2010).
Se realizó un muestreo por conveniencia,
intencionado de casos típicos, definiéndose como tales a aquellos que
cumplieran los criterios de inclusión de ser figuras maternas de niños que hubieran recibido al menos
dos modalidades de tratamiento consideradas en el tratamiento multimodal, con
un mínimo de dos años de intervención y cuyo motivo de ingreso hubiera estado
referido a la sintomatología del niño y sus consecuencias en el contexto
emocional, social, familiar y educativo.
Se consideró como criterio de exclusión, a madres y/o cuidadoras que
presentaran déficits cognitivos y/o que hubiesen iniciado tratamientos
psicológicos por otros motivos, a fin de evitar la influencia de estos
procesos en las respuestas formuladas en las preguntas de la presente
investigación. Finalmente, la muestra estuvo compuesta por cuatro madres y una
cuidadora que asume el cuidado materno del niño, usuarias del sistema público
de salud, con edades que oscilaban
entre 37 y 47 años, y las de sus hijos entre 6 y 12 años; tres de ellas se
desempeñaban como amas de casa y las dos de restantes mantenían trabajo
remunerado. Toda la muestra ha participado en al menos cuatro modalidades del
tratamiento multimodal (farmacológico, psicológico, educación diferencial,
talleres para padres), durante 4 años en promedio, sumándose en algunos
participantes el apoyo de fonoaudiólogo y talleres para los niños. Cuatro niños
tenían diagnóstico de TDAH con predominio de hiperactividad/ impulsividad y el
otro, con predominio hipoactivo inatento.
Técnica de recolección de datos
Como técnica de recolección de datos se
utilizó una entrevista individual focalizada que permite obtener respuestas de
los participantes a preguntas específicas vinculadas al tema de estudio, utilizando
preguntas abiertas y con pauta temática (Rodríguez, Gil & García, 1999).
Esta otorga estructura y flexibilidad, favoreciendo la emergencia de temáticas
relevantes (Flores, 2009). (Ver Anexo 1).
Se
estableció contacto personal con la Dirección del Centro de Salud para
solicitar la autorización correspondiente al estudio, lo que se formalizó a
través de un documento escrito que contemplaba los objetivos, aportes y aspectos éticos. Posteriormente, se
revisaron los registros estadísticos del Programa TDAH, de acuerdo al año de
ingreso y tipo de actividades realizadas, considerando los criterios de
inclusión y exclusión definidos previamente. Luego se contactó a las madres, a
quienes, previo consentimiento informado, se les realizó entre una y dos
entrevistas en el centro de salud familiar (CESFAM), que fueron grabadas y
también transcriptas textualmente. Las entrevistas fueron realizadas por
psicólogas con experiencia en atención de niños y familias en centros de salud
y educación.
Durante
el transcurso de la investigación, se contó con un consentimiento informado
por parte de los participantes, se resguardó la confidencialidad de la información,
siendo sólo manejada por las investigadoras, brindándoles la libertad de
excluirse en alguna fase del proceso. Al mismo tiempo, se les ofreció la
respectiva devolución de la información al término del estudio, tanto a los
entrevistados como al Centro de Salud, y se coordinó con el equipo de
investigación la eventual necesidad de apoyo psicológico a consecuencia de temáticas
abordadas en la entrevista. La investigación contó con la aprobación del
comité académico del Programa de Magister en Terapia Familiar Sistémica de la
Universidad de la Frontera.
Se realizó un análisis de contenido convencional,
que consideró una lectura completa de las entrevistas realizadas, un proceso de codificación
que posteriormente fue clasificado en categorías, las que fueron agrupadas en
núcleos de significado para posteriormente ser organizadas en diagramas que
permitieron explicar y dar cuenta del fenómeno (Hsieh
& Shannon, 2005). Para resguardar el rigor metodológico, el proceso de
análisis contempló triangulación por investigador y experto docente del área de
la psicología. Se utiliza como criterio la saturación de contenido, la que se
alcanza cuando hay redundancia en la información (Castillo & Vásquez, 2003).
Los resultados de la
presente investigación se agrupan en función de sus objetivos específicos,
donde las entrevistadas perciben efectos respecto al desarrollo individual del niño, en la dinámica familiar y en el
ámbito escolar.
En relación al
desarrollo individual del niño (Figura 1), se han identificado percepciones de
los efectos del tratamiento en tres áreas: emocional, conductual y social.
En el ámbito emocional,
las madres perciben efectos a nivel de autoestima y madurez. Respecto de la
autoestima, definida como la experiencia de ser competente para enfrentarse a
los desafíos básicos de la vida y de ser dignos de felicidad (Branden, 1995),
las madres aprecian en los niños un aumento de la expresión emocional, como por
ejemplo la capacidad de identificar y expresar necesidades y sentimientos:
"ahora ella explica más, dice lo que siente, entonces está más expresiva,
le ha ayudado mucho el fonoaudiólogo” (Participante 1).
De igual forma las
madres reconocen una mejora en la sensación de bienestar: "ella se siente
más contenta” (Participante 1) y un aumento en la seguridad y confianza en sí
mismo: “y da su opinión, claro que ahora tiene un carácter más fuerte, pero de
ver a una niña que estaba.. .que era una niña obediente, ideal en el colegio,
ahora es una niña que da su opinión, . ella se siente más segura"
(Participante 1).
En relación a la
madurez, definida como una complejidad creciente que permite nuevas formas de
reflexión y desarrollo de un sí mismo más diferenciado e integrado (Labouvie-Vief, 2003), las madres visualizan efectos del
tratamiento, tanto en el desarrollo progresivo de la autonomía, como en el
interés por situaciones familiares. La autonomía, entendida como un conjunto
de características y elementos relacionados con la autogestión personal
(Bisquerra & Pérez, 2007), la observan en una mayor independencia en los
niños, mientras que el interés por situaciones familiares, lo perciben en el
aumento de la colaboración de los niños en tareas del hogar. Lo anterior se ve
reflejado en la siguiente cita: “está pendiente de las cosas de la casa, que ya
no es de niños, pero él está pendiente de todo, de quien va a venir, cuándo va
a llegar o qué es lo que hay que comprar, entonces como que se interesa más en otras cosas, no solamente de jugar”
(Participante 3).
Respecto del área conductual, las madres perciben
una mejoría en la función cognitiva, principalmente en el aumento de las
funciones de atención, concentración y memoria: “ahora él pone atención,
escribe y eso es harto para lo que hacía antes” (Participante 3). Además perciben un efecto importante en la
disminución de la hiperactividad, observando a sus hijos más tranquilos, con
menos agitación motora y respiratoria, incluso en el tono y velocidad de la voz:
"porque en la misma respiración, él no está agitado. Cuando está sin medicamento como que
respira más rápido, habla mucho más, habla más fuerte, se mueve más”
(Participante 3).
Respecto a la percepción de la madre de un niño
con diagnóstico del subtipo hipoactivo, ella observa una disminución de su
pasividad, reflejada en una mayor participación y expresión de ideas:"pero ahora ella está como con actitud, dice,
participa, debate, ya no se queda
en el ah, ya bueno, porque antes todo aceptaba" (Participante 5).
Finalmente, observan efectos sobre la
autorregulación de la conducta definida como la capacidad para comprender o regular las propias emociones y guiar los
comportamientos, lo que es visualizado en una mayor reflexión de la conducta
antes de actuar, en la disminución de la agresividad, el aumento del respeto
hacia los demás y en la obediencia de las normas: "ahora él mismo dice yo
pienso, me acuerdo de ti, me dice antes de salir, porque yo siempre que
compórtate, pórtate bien, todos los consejos que le da uno antes de irse al
colegio, pero ahora como que se detiene un poquito a pensar" (Participante
3).
En
cuanto al área social, las madres refieren mejoras en la participación social,
observadas en un mayor interés por este tipo de actividades: "pero igual
como que ha participado más, en el mismo colegio de repente sale en veladas y
cosas así" (Participante 3). Por otra parte, identifican mejoras a nivel de comunicación,
reflejadas en un aumento y mejora de expresión de ideas: “ahora es una niña que
da su opinión, que si no quiere algo dice: es que yo no quiero por esto y por
esto otro, antes era sí o no” (Participante 1). Finalmente, perciben efectos respecto
a un aumento en la calidad de las relaciones sociales, las que se establecen de
modo más igualitario y con mayor conciencia del impacto que su conducta tiene
en los demás: “el año pasado peleaba mucho con sus compañeras y este año como
que trabaja más en grupo y las compañeras igual le ayudan y ella también recibe
la ayuda de las compañeras” (Participante 1).
En cuanto a la
percepción de los efectos del tratamiento según las madres, en la dinámica
familiar se reconocen dos aspectos, uno relativo al desempeño del rol parental
y otro a la relación vincular (Figura 2).
Respecto al desempeño
del rol parental, las madres observan una mayor participación por parte del
padre, cambios en la organización de la cotidianeidad, las pautas de crianza,
el manejo conductual de sí mismas y una mayor satisfacción con el rol.
Respecto al
involucramiento del padre en el ejercicio del rol, perciben una mayor
involucración en tareas de crianza y de apoyo a labores escolares: “con mi
esposo tratamos de distribuirnos las tareas” (Participante 1); “ahora le doy a él las enseñanzas que
me dan a mí, entonces eso lo ha ayudado en este sentido, ahora él entiende”
(Participante 1).
En la organización de
la vida cotidiana en dos ámbitos, perciben cambios en la distribución del
tiempo, debido a que han logrado implementar horarios de estudio, estrategias de
descanso y rutinas cotidianas: “nos dan pautas igual, cómo llevar a los niños,
cómo organizarles su tiempo, por ejemplo, yo he visto que a veces no todos
tienen el horario de estudiar y no hacen las tareas, a mi hija la felicitan
porque siempre llega con sus tareas hechas, entonces eso le ha ayudado harto”
(Participante 1). Asimismo, se observan, cambios en la toma de decisiones en
función de las necesidades del niño, ya que las madres priorizan un contexto
escolar más adecuado a las características del niño y los incorporan a actividades
deportivas: “junto con la psicóloga conversamos de buscar otro tipo de colegio
porque era muy numeroso el curso; él por ejemplo necesita que hayan pocos niños
en el curso y ojalá más corta la jornada, porque para él era interminable y lo
cambiamos de colegio; tuvo menos clases, menos compañeros de curso y se mejoró
un poco” (Participante 1); “en el tratamiento me aconsejaron llevarlo a
karate para que haga fuerza con sus manos, apuñe, todas esas cosas, así que eso
es lo que estoy haciendo” (Participante 4).
Respecto de los efectos
en las pautas de crianza referidas a un conjunto predeterminado, y por lo
tanto consensuado, de formas relativamente específicas de criar a los niños
que guía ese actuar (Gallego, 2011), identifican el establecimiento de acuerdos
y una disminución en la tendencia a desautorizarse: “porque antes, por
ejemplo, como que uno daba la orden y el otro daba otra, después nos pusimos de
acuerdo y le dije: si yo digo que no, es no, no más” (Participante 1); las madres comparten a los padres los
aprendizajes adquiridos en relación a la crianza, aumentando la comunicación parental: “yo por ejemplo, todo lo que aquí escucho
llego a la casa y se lo comento a él” (Participante 1); y en cuanto a los
estilos de disciplina, las madres indican una disminución del castigo físico,
incorporando el diálogo con el hijo como estrategia efectiva de disciplina: “a
mí sí me ha ayudado porque yo antes era puro charchazo limpio, no palabras ni
nada por el estilo, ahora no, porque ahora me doy el tiempo de hablarle, dos,
tres, cuatro, cinco veces y si ya no me hace caso a quinta vez, le doy un tirón
de orejas o una palmada, pero tampoco fuerte” (Participante 4).
Asimismo, las madres refieren mejoras en su propia
conducta, disminuyendo respuestas impulsivas hacia sus hijos, teniendo un
mayor autocontrol y mejorando tanto en la implementación de estrategias y
técnicas, como en el establecimiento adecuado de normas: "y bueno...me
tocó aprenderlo a llevar, entonces ahora me he calmado bastante" (Participante 4). Así, respecto a la
resolución de conflictos, las madres perciben mayor armonía y tranquilidad
familiar al constatar cambios positivos en el hijo y una disminución de los
conflictos en el subsistema fraterno: "él ha ido evolucionando, ahora se comporta y eso significa
tranquilidad para toda la familia" (Participante 3).
Finalmente, en lo relativo al nivel de satisfacción
en el desempeño de su rol, las madres identifican temáticas comunes con otras
madres, recuperando la confianza en el cambio y aumentando la sensación de
logro en el rol, lo que impacta en la disminución de sentimientos de culpa por
la conducta de sus hijos: “pero como le digo, que él se comporte, para mí
también es un peso que me saco de encima, porque si no me apuntaban a mí y
ahora se sabe que no es así” (Participante 2).
Respecto de la relación vincular, las madres
perciben un mayor nivel de empatía, el fomento de más autonomía y una mejora en
la expresión de los afectos.
La empatía definida como una respuesta afectiva de
comprensión sobre el estado emocional de otros, que induce a sentir el estado
en que se encuentra el otro (Eisenberg, Zhou, Spinrad,
Valiente, Fabes & Liew, 2005) se ve reflejada en
la autopercepción de las madres, respecto del aumento en la comprensión de la
conducta de los hijos: “ella está chica, todavía es chica, no controla su
déficit, entonces uno va entendiendo y uno trata cuando le van explicando de
tenerle más paciencia” (Participante 1); mayores niveles de tolerancia y
reconocimiento del cansancio y esfuerzo de los hijos en las tareas: “yo me di
cuenta que cuando ella se cierra y ya no entiende, yo le digo anda a tomarte un
vaso de agua, cómete alguna cosita y de ahí vuelves, entonces uno también
aprendió a darse cuenta cuando ellos están ya colapsados porque a uno también
le pasa” (Participante 1).
De
la misma forma, las madres observan en sí mismas, fomentar la autonomía en los
hijos, al disminuir la sobreprotección y reconocer los efectos negativos de
ésta. Por otra parte, identifican una mayor expresión afectiva a nivel de la
díada madre/hijo, así como una mejora en la confianza, comunicación y
refuerzos positivos hacia los hijos. Finalmente, a nivel del núcleo familiar,
las madres reconocen un aumento de la unión e interacción afectiva entre sus
integrantes: “aprendí a ser más afectuosa, a hacerle más cariño porque a veces
uno se la pasa como enojada con la costumbre de ser más enojona que cariñosa”
(Participante 2).
En cuanto a la
percepción de los efectos del tratamiento en el medio escolar, las madres
identifican mejoras en la adaptación escolar, el rendimiento, las relaciones interpersonales y la
conducta escolar (Figura 3).
Respecto a la
adaptación escolar, observan un aumento de los niveles de motivación y
participación, expresadas en mejorías de la asistencia escolar, así como
aumento de interés por trabajar en grupo: “le gusta más ir al colegio; antes no
le gustaba y ahora, por ejemplo, cuando llueve mucho, yo le digo que se quede
y él no, aunque llueva él va igual, no era así antes, no le gustaba ir al colegio,
no le gustaba estudiar” (Participante 2).
En cuanto al
rendimiento, las madres observan una mayor eficacia escolar, a partir de la
obtención de mejores resultados y de refuerzos pedagógicos que reciben sus
hijos por parte de los profesores: “le ha ayudado harto, las profesoras ahora
están contentas porque ahora ella pone atención, termina sus trabajos, termina
de copiar lo de la pizarra” (Participante 1); “con las notas, bueno, no 7, pero sí un 5, un 6 y eso sí se
notó” (Participante 4).
Por otra parte, las madres reportan la incorporación
de estrategias de aprendizaje que contribuyen a aumentar la concentración de
los niños: “por su desconcentración le suenan las palabras muy parecidas, las
contesta al tiro, entonces lo que le enseñaron le ayudó a ella porque ahora me
dice no mamá, si leí dos veces, tres veces la pregunta” (Participante 1). En
cuanto a las relaciones interpersonales, las madres identifican una mejora de
las relaciones entre compañeros, adopción de criterios en la elección de amistades:
“él aprendió a juntarse con los niños que no eran agresivos” (Participante 4),
así como aumento de expresión afectiva: “antes siempre tenía conflictos con
algunos compañeros y ahora no” (Participante 2).
Por otra parte, las madres refieren una mejora de
sus hijos en el respeto a la autoridad y tolerancia a los profesores: “del año
pasado a éste mucho mejor; porque el año pasado se quejaban todas y ahora
ninguna; igual ha cambiado la relación con sus compañeros y profesoras”
(Participante 5).
Finalmente,
las madres aprecian una mejoría en el comportamiento escolar, a partir del
reporte de los profesores, quienes observan mayor reflexividad y menores sanciones:
“no tuve quejas de él, que llenaba el libro de anotaciones, ahora no” (Participante 2); “pero
ahora como que se detiene un poquito a pensar y los profesores me lo han hecho
notar” (Participante 3).
Constituyen resultados relevantes de esta
investigación, los avances percibidos por las madres en el ámbito afectivo, en
donde los hallazgos dan cuenta de mejoras en la autoestima y madurez emocional,
al observar a sus hijos más alegres, expresivos, comunicativos y con mayor
seguridad en sí mismos. Además, observan que los niños logran establecer
relaciones sociales de mejor calidad, percibiendo un aumento en la sensación
de bienestar que repercute favorablemente en una mejor calidad de vida. Se
estima que estos avances son especialmente importantes en el ámbito del
autoconcepto, donde investigaciones informan que los niños con TDAH
presentarían una autoestima general más baja, en relación a la competencia
escolar y comportamental (Maia, Guardiano, Viana,
Almeida & Guimaraes, 2011), observando disminuida
la percepción de sus estados emocionales y el proceso de integración y participación en la
familia (Bakker & Rubiales, 2012).
Asimismo, se reconoce que el tratamiento
multimodal tuvo efectos en los niveles de madurez de sus hijos, específicamente
en el interés por situaciones familiares. En tratamientos en esta línea se ha
observado una creciente integración del niño en el hogar, tendiendo a mostrarse
más atentos y activos en cooperar con su familia en situaciones hogareñas
(Presentación, Pinto, Meliá & Miranda, 2009). Esto puede vincularse a
logros en las funciones cognitivas de atención, concentración y memoria, así
como a la mejoría de aspectos conductuales de hiperactividad e impulsividad en
sus hijos, también observados por las entrevistadas, que podrían mejorar
habilidades perceptivas y atencionales que se vinculan a lo que Monteoliva, Ison y Pattini (2014) denominan desempeño atencional, que integra la eficacia, la eficiencia y el rendimiento
atencional, aspectos que podrían profundizarse en futuras investigaciones.
En el ámbito de la intervención, la relevancia
dada por las madres a los efectos en áreas afectivas-emocionales, lleva a replantearse
prácticas interventivas, que consideren estos
ámbitos, desprendiéndose en alguna medida de una mirada patologizadora,
dejando de lado el estigma que significa el diagnóstico, recuperando recursos y
potencialidades del niño e incidiendo positivamente en la concepción de sí mismo y del
entorno (Bertuzzi, Castro, Sazie
& Araneda, 2011; Carrasco et al., 2011).
Asimismo, las entrevistadas observan mejorías en
la participación social, el establecimiento de relaciones sociales de modo más
igualitario y mayor conciencia del impacto que su conducta tiene en los demás.
Esto coincide con lo planteado por Presentación, Siegenthaler,
Jara y Miranda (2010), donde señalan, que existen efectos del tratamiento
multimodal en la disminución de conductas de retraimiento y timidez, y que la
disminución de la agresividad genera impacto en la aceptación por parte de su
grupo de pares, incluso mejorando sus niveles de popularidad social.
En la dinámica
familiar, se observan cambios del desempeño del rol del padre, resultado que se
torna relevante debido a que compartir las responsabilidades de la parentalidad
incide favorablemente en los niveles de estrés que afectan a las madres,
asociado a las tareas de crianza (Contreras, 2014). Asimismo, las figuras
maternas señalan que el tratamiento multimodal refuerza una mayor
organización de la vida cotidiana, que se refleja en una nueva distribución
del tiempo e implementación de horarios y rutinas, lo que resulta coincidente con objetivos planteados usualmente en terapias
familiares (Bertuzzi et al., 2011; Carr, 2009). Continuar abordando los aspectos señalados,
resulta consistente con una nueva línea de investigaciones que plantean que un
bajo funcionamiento ejecutivo en niños con TDAH, estaría asociado a
deficiencias en la organización, apoyo parental y establecimiento de límites (Schroeder & Kelley, 2010).
La implementación de
pautas de crianza más funcionales a los requerimientos del niño, mejorando la
habilidad de los padres para comunicarse y el establecimiento de normas,
redunda en mejores estilos de disciplina, aspectos reportados por las entrevistadas
que son coincidentes con lo señalado por Jaramillo (2010), en cuanto a que la
incorporación de estrategias más efectivas, disminuyendo respuestas impulsivas
e implementando nuevas estrategias de resolución de conflictos, modela
conductas de mayor autocontrol y habilidades de regulación emocional en los
niños, que se ven reflejadas en la mejoría de sus relaciones con pares y
hermanos. Esto, a su vez, se asociaría a mayor nivel de satisfacción en el
desempeño del rol que las figuras maternas perciben disminuyendo los
sentimientos de culpa y percepción negativa de sí mismas, aspectos que suelen
ser indicados como los más dañados en padres con niños con TDAH (González et
al., 2014).
Así, se observa que las participantes reportan
efectos significativos del tratamiento en aspectos relativos a la relación
vincular, señalando mayores niveles de empatía en ellas, que se refleja en la
comprensión del estado emocional de sus hijos, lo que resulta relevante debido
al rol central de la sensibilidad y apoyo materno y de la capacidad de ambos
padres para sintonizar con sus hijos (Bernier et al., 2010; Morales & Olivari, 2011), lo que contribuye a que estos padres
proporcionen autonomía a los hijos (Jaramillo, 2010), aspecto reportado por las
madres asociado a una disminución de los niveles de sobreprotección.
Además de lo expuesto anteriormente, las
entrevistadas identifican avances en la adaptación escolar de los niños, lo que
les permitiría un mejor autoconcepto y sentido de autoeficacia, junto con el
despliegue de sus recursos y habilidades. No obstante, dado los estilos
atribucionales predominantes en niños con TDAH, que les lleva a ser más
dependientes de los profesores y demandar mayores refuerzos y aprobación social para sostener su conducta (Miranda,
Meliá, Presentación & Fernández, 2009), ellos necesitan que el medio
escolar propicie cambios en la manera de vincularse, de tal forma que resulten
más ajustados a los requerimientos afectivos y cognitivos de los niños. Un
aporte al respecto puede surgir de la implementación de programas de vinculación
entre familia y escuela, como el que plantean Vargas-Rubilar, Lemos y Richaud (2017), a fin de
fortalecer el funcionamiento parental en conjunto con la vinculación con la
escuela en contextos de vulnerabilidad.
Respecto a las limitaciones de este estudio, se
puede mencionar el número reducido de participantes, lo que pudiera afectar la
riqueza de las experiencias del fenómeno estudiado. Asímismo,
se estima que para futuras investigaciones sería relevante conocer la
percepción del niño y de otros actores significativos, tales como padres y
docentes.
Figura 1
Resultados del Desarollo del Niño
Figura 2
Resultados de Dinámica Familiar
Figura 3
Resultados del Medio
Escolar.
Anexo 1
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Recibido: 28 de agosto de
2017 Aceptado: 23 de abril de 2019
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