Evaluación psicométrica de la escala de depresión de Yesavage en adultos mayores latinoamericanos: Estudios SABE y CRELES

Psychometric evaluation of the abbreviated scale of Yesavage depression in older adults in several cities in Latin America: Studies SABE and CRELES

Introducción

Según proyecciones de Naciones Unidas, entre 2000 y 2025, la población total de personas de 60 años y más en América Latina y el Caribe aumentará en 138 %, pasando de aproximadamente 42.6 a 101.6 millones de personas (United Nations, Department of Economic and Social Affairs, 2017). Las mejoras en los sistemas de salud y el incremento en la población adulta mayor son factores que han tenido un impacto importante en la salud pública, al cambiar los patrones de enfermedad y causas de muerte en el mundo, para dar paso al fenómeno conocido como “transición epidemiológica” (Omran, 2005) lo cual genera que la prevalencia de enfermedades crónicas y degenerativas aumente. En la población adulta mayor, se presentan muchos problemas de salud crónicos –uno de ellos, la depresión–, los cuales generan presión sobre los sistemas de salud. La depresión es uno de los problemas médicos más graves que afectan al mundo y, hasta la fecha, no se ha establecido una explicación universal en términos de anatomía, farmacología o neurocircuitos (Oakes, Loukas, Oskouian y Tubbs, 2017). Según estimaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), “más de 300 millones de personas en el mundo viven con depresión. Esta cifra representa un aumento de más del 18 % entre el 2005 y el 2015. De ellos, se estima que 50 millones de personas viven en la región de las Américas” (OMS, 2017b). “De todos los adultos de 60 años y más en el mundo, el 7 % es afectado por la depresión y esta enfermedad representa un 5.7 % de los años vividos con una discapacidad” (OMS, 2017c). En América Latina y el Caribe, según el Instituto de Medición y Evaluación de la Salud de la Universidad de Washington, los años vividos con discapacidad debido a la depresión representan el 3.1 % en las personas con 70 años y más (GHDx, n.d.).

Este trastorno se caracteriza por la presencia de tristeza, falta de interés en diversos aspectos de la vida, sentimientos de culpa, falta de autoestima, y diversos trastornos de sueño, apetito, concentración y cansancio, entre otros (Oakes et al., 2017; Richards, 2011; OMS, 2017a) y puede presentarse en cualquier edad durante la vida. Algunos eventos como la pérdida de un ser querido, el desempleo, las enfermedades, los problemas socioeconómicos, entre otros, aumentan el riesgo de deprimirse (Richards, 2011).

La depresión supone costos sociales y financieros significativos, ya que puede causar grandes trastornos a la salud y a la vida cotidiana de quien la padece y de quienes están a su alrededor (Pincus y Pettit, 2001). En los adultos mayores es probablemente la enfermedad psiquiátrica más común y puede pasar desapercibida. Si no se trata, puede conducir a una morbilidad y mortalidad altas (Lebowitz et al., 1997; Herrera Tejedor, 2000; Mendels, 1993; Power, Greene y Lawlor, 2017; Urbina Torija, Flores Mayor, García Salazar, Torres Buisán y Torrubias Fernández, 2007).

Existen varias escalas para medir la depresión, dirigidas a diferentes poblaciones y en distintas condiciones. Una de esas escalas es la Escala de Depresión Geriátrica de Yesavage (GDS), creada en 1982 (Yesavage et al., 1982), principalmente para aplicaciones clínicas en adultos mayores. Sus autores la crearon bajo el supuesto de que las escalas para jóvenes eran inapropiadas para ser aplicadas a adultos mayores. Consta de 30 ítems que los participantes deben responder con un sí o un no con respecto a cómo se sintieron en la última semana. La escala se probó tanto en personas hospitalizadas como en residentes de una comunidad en Estados Unidos (Mcdowell, 2006; Yesavage et al., 1982). Posteriormente, en 1986, se creó un cuestionario GDS corto, el cual consiste en la selección de las 15 preguntas del cuestionario largo GDS que presentaron la mayor correlación con los síntomas depresivos en los estudios de validación (Mcdowell, 2006; Yesavage y Sheikh, 1986).

Múltiples estudios aportan evidencia sobre su consistencia interna y validez convergente (Marc et al., 2008; Nyunt et al., 2009; Prakash et al., 2009); algunos evidencian un desempeño incluso mayor que el de la escala original en cuanto a confiabilidad, sensibilidad y especificidad (Marc et al., 2008; Mitchell et al., 2010; Chiesi et al., 2017). Actualmente, es una de las escalas más utilizadas alrededor del mundo para medir depresión en adultos mayores, tanto en el área clínica como en investigación académica (Bacca, González, Fernanda y Rodríguez, 2005; Chiesi et al., 2017; Dong, Chen, Li y Simon, 2014; Huang, Liao y Wang, 2017; Imai et al., 2014; Martínez de la Iglesia et al., 2002; Mitchell, Bird, Rizzo y Meader, 2010; Prakash, Gupta, Singh y Nagarajarao, 2009). Según la literatura, el puntaje de corte utilizado para considerar que una persona tiene depresión es responder de manera positiva en cinco o más ítems, una vez invertidos los ítems planteados en dirección opuesta (Marc et al., 2008; Prakash et al., 2009).

Esta escala ha sido utilizada en la Encuesta sobre Salud, Bienestar y Envejecimiento en América Latina y el Caribe (Proyecto SABE) (Pelaez et al., 2005) y el estudio CRELES: Costa Rica, estudio de longevidad y envejecimiento saludable (Rosero-Bixby, Fernández y Dow, 2010). Ambas son encuestas realizadas a población general adulta mayor, es decir, no se utilizó en un ambiente clínico. El uso de un test en un contexto cultural diferente al original genera diversas dificultades. Aspectos sociodemográficos y educativos, así como lingüísticos, entre otros, influyen en las respuestas que las personas emiten durante la aplicación de un instrumento de medición y son posibles fuentes de sesgo (Tornimbeni et al., 2008).

Dado el amplio uso de esta escala, el presente estudio tiene como objetivo proporcionar más evidencia psicométrica sobre la idoneidad del GDS-15 como instrumento para identificar síntomas depresivos en poblaciones generales de Latinoamérica, aplicando un modelo de Rasch. Este modelo permite la medición conjunta de personas e ítems en un mismo constructo. Al hacer esto, la interpretación de las puntuaciones de una persona es más amplia que solamente la clasificación a partir de percentiles. También facilita la interpretación de patrones de respuesta para ítems o personas.

Es importante mencionar que, si bien para la encuesta de SABE el período de referencia para su aplicación es de dos semanas, tal y como se utiliza en el GDS de Yesavage, en Costa Rica se utilizó una semana como referente.

Metodología

Perfil de los participantes y diseño de las muestras

La población de estudio son los adultos mayores de 60 años de Costa Rica y ciertas ciudades de Latinoamérica. La muestra para Costa Rica procede del estudio CRELES: Costa Rica, estudio de longevidad y envejecimiento saludable. Este es un estudio longitudinal de una muestra nacional, representativa de aproximadamente 3 000 adultos nacidos en 1945 o antes (mayores de 60 años en la primera entrevista) y que residían en Costa Rica en el año 2000, con sobremuestreo de los adultos más longevos. La recolección de los datos que se utilizan en este estudio se efectuó en el 2005. Sin embargo, CRELES es un proyecto que continúa vigente y tiene información para muestras de personas más jóvenes y otros proyectos en curso.

También se utilizan los datos provenientes de la Encuesta sobre Salud, Bienestar y Envejecimiento en América Latina y el Caribe (Proyecto SABE) que se llevó a cabo durante 1999 y 2000 para examinar las condiciones de salud y las limitaciones funcionales de personas de 60 años o más en las ciudades de Buenos Aires (Argentina), Ciudad de México (México), Santiago (Chile), La Habana (Cuba), Montevideo (Uruguay), Bridgetown (Barbados) y Sao Paulo (Brasil), con especial atención a las personas mayores de 80 años.

En ambos estudios, todos los datos se recogieron en los hogares de los participantes. Los datos son públicos y están disponibles para análisis en los sitios web del Centro Centroamericano de Población, de la Universidad de Costa Rica (http://ccp.ucr.ac.cr/index.php/creles-inicio.html) y del Inter-university Consortium for Political and Social Research (http://www.icpsr.umich.edu/icpsrweb/NACDA/studies/3546).

Tanto para el estudio CRELES como para SABE, el muestreo fue aleatorio. La selección de los países para el estudio SABE fue decidida con base a varios criterios; el criterio principal fue la necesidad de representar los regímenes demográficos que estaban produciendo tasas de crecimiento de envejecimiento medias y altas.

Todos los datos y resultados se calcularon con muestreo multietápico por conglomerados con estratificación de las unidades a los niveles más altos de agregación. La muestra fue escogida en tres etapas con un esquema de selección similar. En la primera etapa, en el proceso se muestreó un número predeterminado de unidades primarias de muestreo (UMPs), las cuales son un conglomerado de hogares independientes dentro de una determinada área geográfica o grupo socioeconómico, según el país, cada uno seleccionado con una probabilidad proporcional a la distribución de hogares en cada estrato. La segunda etapa consistió en la selección de las unidades secundarias de muestreo (USMs), número más pequeño de hogares independientes; y en la tercera etapa se seleccionaron hogares dentro de cada USM. Ambos, los USMs y las unidades terciarias de muestreo (UTMs) –cada uno de los hogares seleccionados– fueron seleccionados con igual probabilidad dentro de cada UPM escogida. Hubo algunas variantes para ciertos países, las cuales pueden ser consultadas en el enlace antes especificado.

En relación con la muestra de CRELES, en la primera etapa del diseño se realizó una selección aleatoria de personas mayores de 55 años, a partir de la base de datos del Censo de Población del 2000, la cual produjo un total de 9 600 personas en ese rango de edad. Luego se estratificó en grupos quinquenales con fracciones de muestreo que varían entre el 1 % para los nacidos en 1941-1945 y el 100 % para los nacidos antes de 1905.

Se seleccionó una submuestra de personas de 60 áreas de salud (de un total de 102 en todo el país) agregadas en subregiones, donde se buscó a los adultos mayores. La submuestra para el estudio incluyó inicialmente cerca de 5 000 individuos del censo de 2000; de ellos, fue posible localizar y entrevistar a 2 827.

Análisis estadístico

Se validó la unidimensionalidad de la escala en cada país mediante un análisis factorial de componentes principales con matriz de correlación tetracórica. También se calculó el Alpha de Cronbach como indicador de validez interna de la escala y a fin de aportar los valores del indicador para comparar con otros estudios.

Con un modelo de Rasch se evaluó si existen ítems que presenten dificultad para ser respondidos o que, por el contrario, no aporten en la medición de la depresión. De acuerdo con Prieto y Delgado (Prieto y Delgado, 2003), el análisis Rasch está basado en un modelo matemático que describe la relación entre la probabilidad de una respuesta correcta (o predefinida, como en el caso de la escala de Yessavage) a un ítem y la diferencia entre la habilidad que tiene la persona que responde conjuntamente con la dificultad de cada uno de ellos.

El procedimiento compara cada respuesta y cada ítem en términos del ajuste a un modelo unidimensional en el que un solo constructo o variable latente subyace y se manifiesta en la respuesta correcta a él.

Resultados

Sobre la muestra

Para realizar los análisis de la escala de depresión geriátrica, se utilizaron solamente aquellos casos que habían respondido en forma completa todos los ítems de la escala y se excluyeron los casos incompletos. La existencia de valores faltantes se debe, básicamente, a dos razones: (1) por diseño, si la persona necesitó de otra persona (proxy) para contestar la entrevista, en este caso no se le realizó las preguntas de la escala de depresión; y (2) en algunos casos la persona respondió “no saber o no respondo” en algunos de los ítems. Se decidió no imputar la respuesta, ya que no se puede suponer que la persona va a seguir, en el valor faltante, la misma tendencia que exhibe en los otros ítems y además, porque esta es una escala con respuesta sí o no, lo que hace más sensible un proceso de imputación.

El total de muestra para cada país es superior a 500 personas. El país con menos casos válidos es Argentina, con 560, y la mayor cantidad es de Costa Rica, con 1 769.Todos los participantes de las encuestas SABE y CRELES son adultos mayores con edades superiores a los 60 años, con excepción de México, cuyos participantes tienen edades superiores a los 50 años. El porcentaje de hombres participantes en cada país varía entre 27 % para México y 47 % para Costa Rica; el detalle de los participantes se puede consultar en la Tabla 1. Nótese que para la mayoría de los países se observa una cantidad considerable de personas con respuestas iguales (sea cero o uno) para todos los ítems.

El puntaje de corte utilizado para considerar que una persona tiene depresión es de cinco o más ítems positivos, una vez que se considera la inversión de los ítems planteados en dirección opuesta. Considerando este punto de corte, Chile es el país donde se observa un porcentaje mayor de depresión (24.3 %); países como México, Costa Rica y Brasil se encuentra en un rango medio (entre 17 y 19 %), y Barbados es el que tiene un porcentaje menor (3.3 %) (Figura 1). Como resultado relevante, en la Tabla 1 se observa que, a excepción de Chile, entre un 17 % y 27 % del total de la muestra en los diversos países corresponde a personas cuyo puntaje en la prueba fue de cero, lo que indica que no registran autopercepción de depresión.

Características psicométricas

La estructura factorial, mediante análisis de factores exploratorios (componentes principales y correlación tetracórica), evidenció la presencia de una sola dimensión para todos los países. Ese factor explica un 83 % o más de la varianza total, por lo que se puede concluir que se cumple con el supuesto de un alto grado de unidimensionalidad de la escala (Tabla 2).

Para este análisis, el ítem “¿Creyó que es maravilloso estar vivo?” en el caso de Barbados, solamente fue contestado en forma negativa por menos de un 1 % de los participantes; además mostraba una correlación perfectamente inversa con el ítem “¿Estuvo preocupado o temiendo que algo malo le pasara?”. Debido a estas dos condiciones, el análisis de factores no se podía calcular, por lo que se eliminó el primero de ellos para efectuar el análisis. De acuerdo con el enfoque de teoría clásica de los tests, la consistencia interna medida por el Alpha de Cronbach es superior a .81 para todos los países, excepto Barbados (Tabla 2).

Aplicación del modelo de Rasch

A partir de un modelo de Rasch se calculó el índice de confiabilidad (Tabla 3). Esta medida indica qué tan consistentes son los resultados en cada país si al mismo grupo de personas se les aplicara otro subconjunto de ítems del mismo constructo (depresión). Este indicador es similar al Alpha de Cronbach en el enfoque de Teoría Clásica, pero no son comparables. Se encontró que los índices presentan valores de confiabilidad moderados; nuevamente, Barbados es la excepción.

Para analizar el ajuste de las personas al modelo, se utilizó la medida conocida como infit MNSQ. Un valor de 1 es indicador de un ajuste perfecto entre los datos y el modelo; sin embargo, dependiendo del tamaño de muestra este punto de corte puede variar. Se utilizan valores superiores a 1.3 para muestras menores a 500 casos, 1.2 para muestras entre 500 y 1 000 casos y 1.1 para muestras superiores a 1 000. Valores menores a 1 indican sobreajuste del modelo (Prieto y Delgado, 2003).

Este criterio se puede utilizar para ítems y respuestas. Sin embargo, se espera que los ítems se comporten mejor que las respuestas, que las dificultades de los ítems se mantengan en el tiempo y que las habilidades de las personas sean las que cambien. Un valor de 1.3 para juzgar el desempeño de las personas podría ser un criterio muy estricto, así que se decidió evaluar aquellos casos en los que el infit MNSQ fuera mayor a 2 y se encontró que menos de 10 personas cumplían con este criterio; esos registros se eliminaron del análisis.

En la Tabla 4 se presenta la lista de ítems, por país, que mostraron problemas de ajuste al modelo de Rasch. Los ítems son:

1.      2. ¿Dejó de lado o disminuyó sus actividades o las cosas que le interesan hacer?

2.      6. ¿Estuvo preocupado o temiendo que algo malo le pasara?

3.      9. ¿Prefirió quedarse en casa, en vez de salir y hacer cosas?

4.      10. ¿Sintió que tiene más problemas de memoria que otras personas de su misma edad?

5.      13. ¿Se sintió lleno de energía?

6.      15. ¿Creyó que hay personas que están en una situación mejor que usted?

Los ítems 2, 6 y 9 presentan dificultades psicométricas ya que los reactivos preguntan por dos ideas, situaciones o emociones que los hace menos fiables y válidos. También presentan dificultades culturales debido a que, en el contexto latinoamericano, quizá la preferencia por quedarse en casa, estar preocupado porque algo pase o dejar de hacer cosas de interés podrían estar relacionadas más con el contexto social y político en el cual se vive que con depresión.

Es importante mencionar que el ítem 9 (“¿Prefirió quedarse en casa en vez de salir y hacer cosas?”) es el único que muestra desajuste en todos los países evaluados. A pesar de que se había comprobado el supuesto de unidimensionalidad a través del análisis de factores, estos resultados invitan a pensar sobre la existencia de varias dimensiones en esta escala.

Discusión

Detectar la depresión en las personas mayores es una tarea que debe ser realizada por profesionales. Sin embargo, el uso de instrumentos de autoinforme en población general, es decir, población que no está hospitalizada o exclusivamente tratada por depresión, puede ayudar a la identificación o emisión de alarmas para su detección en focos poblacionales en los que se requiera realizar un seguimiento por parte de las autoridades en salud.

La coexistencia de muchas escalas de medición y el hecho de que diferentes personas puedan presentar síntomas diferentes refleja la diversidad de enfoques conceptuales sobre la depresión (Mcdowell, 2006). La manifestación de síntomas depresivos depende también de factores anímicos que varían de individuo a individuo a través del tiempo. Con esta investigación se aporta evidencia sobre la confiabilidad de la escala de Yessavage para detectar rasgos depresivos en población general de adultos mayores sin deterioro cognitivo.

Desde el análisis de la Teoría Clásica de los Tests (TCT), la escala presenta muy buenos indicadores de consistencia interna que, según el análisis factorial, se agrupan en una sola dimensión y este es un buen aporte tomando en cuenta que mucha de la evidencia publicada sobre esta escala está realizada con este enfoque. Sin embargo, cuando se evalúa con el modelo de Rasch se identifican varios ítems que no ajustan al modelo. Los ítems que presentan desajuste son los relacionados con el hecho de hacer actividades o ítems conductuales (ítems 2 y 9), en cierta forma, ambientales (ítems 6, 13 y 15) así como el ítem relacionado con problemas de memoria (15). Esto pareciera coincidir con otros estudios colombianos en los que se observan dos dimensiones del fenómeno. Gómez-Angulo y Campo Arias (2011) encuentran que esta escala posee dos dimensiones de importancia: (1) Desesperanza y (2) Estado de ánimo deprimido. Es importante mencionar que estos ítems también presentan problemas de redacción, ya que dan la idea de preguntar por dos situaciones o emociones al mismo tiempo: “dejó de lado o disminuyó”, “estuvo preocupado o temiendo”, “salir y hacer cosas”. Bacca et al. (2005) también encuentran problemas con el ítem 9 (“¿Prefirió quedarse en casa en vez de salir y hacer cosas?”), lo que atribuyen al sentimiento de invisibilidad del adulto mayor. En el caso de algunos países latinoamericanos, la preferencia por quedarse en casa podría estar relacionada más con el contexto social y político en el cual se vive que con depresión.

En otra muestra de adultos mayores costarricenses, al considerar la escala de 30 ítems, los autores encuentran que los reactivos que no reflejan sintomatología (ítems inversos) resultaron confusos para las personas adultas mayores, para lo que ellos recomiendan mantenerlos para efectos de tamizaje y no de diagnóstico (Blanco Molina y Salazar Villanea, 2014). Esa misma recomendación se desprende de este análisis, en cuanto a los ítems que no ajustan: los ítems como el 9, 10 y 15 sugieren un traslape de dominios ajenos al constructo de interés que pueden verse afectados por factores económicos, sociales y fisiológicos. Es esperable que, con o sin depresión, las personas no conozcan cómo se sienten otros en relación con la memoria y la situación de la vida en distintos aspectos como económicos o sociales.

Un caso particular son los resultados encontrados para Barbados: dos ítems presentan correlación de 1 y, en general, el nivel de depresión (5 o más ítems respondidos afirmativamente) es muy bajo en comparación con los resultados de otros países, que podría explicarse por razones socioculturales.

Finalmente, este estudio, a diferencia de la gran mayoría de este tipo, tiene la desventaja de no contar con un diagnóstico que se pueda tomar como estándar de oro o, al menos, la complementación con otros instrumentos como PANAS, el Inventario de Depresión de Beck, o el Inventario de Depresión de Seligmann, que permitan realizar comparaciones y tomar decisiones más claras. También se sugiere que se evalúe el efecto de factores sociales, demográficos, culturales, educativos, roles de género y red de apoyo social en un modelo multinivel.

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