Artículos
El funcionamiento
cognitivo como endofenotipo de la anorexia nerviosa. Estudio en familiares no
afectados por la enfermedad
Cognitive
functioning as an endophenotype of anorexia nervosa. A study in first-degree
relatives unaffected by the disease
Fernanda Tapajóz fetapajoz@hotmail.com
Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas, Argentina
Sebastián Soneira sebastiansoneira@gmail.com
Fundación para la Lucha contra las Enfermedades Neurológicas de
la Infancia (FLENI), Argentina
Ricardo
F. Allegri rallegri@fleni.org.ar
Universidad de Buenos Aires, Argentina
El funcionamiento cognitivo como endofenotipo de la anorexia
nerviosa. Estudio en familiares no afectados por la enfermedad
Interdisciplinaria, vol. 39, núm. 1, pp. 113-126, 2022
Centro Interamericano de Investigaciones Psicológicas y Ciencias
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Recepción:
11 Mayo 2020
Aprobación:
15 Septiembre 2021
Resumen:
El perfil cognitivo de los pacientes con anorexia nerviosa se
caracteriza por dificultades en la flexibilidad mental y en la coherencia
central. El objetivo de este trabajo fue analizar si los familiares de primer
grado no afectados de los pacientes presentan estas dificultades cognitivas,
que podrían representar rasgos endofenotípicos de la enfermedad.
Fueron estudiadas 34 mujeres: 17 familiares de primer grado (madres y hermanas) de pacientes con anorexia nerviosa y 17 controles sanos agrupados por edad y escolaridad. Se consideraron el índice de masa corporal, la ansiedad, la depresión, los síntomas obsesivo-compulsivos y los relacionados con los trastornos alimentarios. Se evaluó la coherencia central, mediante la copia de la Figura Compleja de Rey, y la flexibilidad mental, mediante el test de Stroop, el test de los trazos B y el test de fluencia fonológica.
Los familiares de pacientes con anorexia nerviosa presentaron un
menor rendimiento en las medidas de coherencia central (p < .05) y en
fluencia fonológica (p < .05) que los controles sanos. Se observó una
correlación entre el test de Stroop y los síntomas de depresión y trastornos
alimentarios (p < .05).
Los familiares de primer grado no afectados de pacientes con
anorexia nerviosa presentaron dificultades en la coherencia central y, en menor
grado, en la flexibilidad mental. Los resultados en los familiares indican que
este perfil podría ser mediado genéticamente, constituyendo un rasgo característico
de la anorexia nerviosa y, por ende, un posible candidato a endofenotipo
neuropsicológico de esta enfermedad.
Palabras clave: anorexia nerviosa, neuropsicología, coherencia central,
flexibilidad mental, endofenotipo.
Abstract: The cognitive profile of
patients with anorexia nervosa is characterized by difficulties in central
coherence and mental flexibility. Central coherence is defined by the ability
to integrate incoming information in its own context, and weakness in central coherence
is characterized by poor overall processing and superior detail processing.
Mental flexibility is defined by the ability to change the course of a thought
or action according to the demands of the environment. Alterations in this
cognitive domain generate rigid and inflexible behavior. An open question in
the literature is whether these cognitive characteristics are a transient state
derived from the disease or whether they are stable traits associated with
anorexia nervosa and endophenotypical features of this disease. The concept of
endophenotype refers to the internal phenotype that is not clinically
appreciable but can be observed indirectly through deficits that arise in the
performance of certain neuropsychological tests. In recent years the search for
endophenotypes has been renewed in the field of psychiatry as they would
constitute an important route for the understanding of the biological and
genetic bases of mental illnesses, constituting markers that allow a diagnosis
before the onset of clinical symptomatology. For a cognitive marker to be
considered an endophenotype it must meet a series of characteristics such as
being measurable, inherited, found in patients with and without active disease
and in first-degree relatives not affected by the disease. The aim of the
present study was to assess whether difficulties in central coherence and
mental flexibility are shared by unaffected first-degree relatives of patients
with anorexia nervosa and thus constitute an endophenotypical feature of this
disease.
This is a cross-sectional, descriptive-comparative study in which 34 women participated: 17 unaffected first-degree relatives of patients with anorexia nervosa (mothers and sisters) and 17 healthy controls matched by age and education. For the study of central coherence the copy of Rey’s Complex Figure was used and to assess set-shifting the Stroop test, the Trail Making Test B and the Phonological Fluency test were used. Demographic and clinical aspects such as age, educational level, body mass index, anxiety, depression, obsessive-compulsive and eating disorder related symptoms were also evaluated.
First-degree relatives of patients with anorexia nervosa showed
lower performance on measures of central coherence (p < .05) and
phonological fluency (p < .05) than healthy controls. A correlation was
observed between the Stroop test and depression and eating disorders symptoms
(p < .05).
The results of this study show that unaffected first-degree
relatives of patients with anorexia nervosa presented alterations in central
coherence and, to a lesser degree, in mental flexibility. These results, in
addition to previous research in which difficulties persisted even after
recovery, indicate that these alterations could be genetically mediated,
constituting a characteristic trait of anorexia nervosa and therefore a
possible candidate for neuropsychological endophenotype of this disease.
Regarding practical implications of the study, the findings reinforce the
importance of cognitive remediation treatments not only for patients with
anorexia nervosa but also emphasize that they could be useful for unaffected
family members. Taking into account that family intervention is a widely used
tool in the psychological treatment of anorexia, improving the perception of
the patient and his relatives about cognitive biases, could contribute to
raising awareness of the disease, something that patients with anorexia nervosa
do not usually have, and generate a positive impact on the response to
treatment as a whole.
Keywords: anorexia nervosa, neuropsychology, central coherence, mental
flexibility, endophenotype.
Introducción
La anorexia nerviosa (AN) es un trastorno psiquiátrico grave que
presenta la tasa de mortalidad más alta de todas las enfermedades psiquiátricas
(Arcelus, Mitchell, Wales, y Nielsen, 2011).
Se define por la pérdida de peso inducida por la restricción alimentaria,
asociada con la alteración de la imagen corporal y el miedo mórbido al aumento
de peso, lo que produce graves disfunciones físicas, conductuales, cognitivas y
emocionales (American Psychiatric
Association [APA], 2013). Tiene su inicio con mayor frecuencia durante la
adolescencia (Herpertz-Dahlmann, 2015)
y, aproximadamente, la mitad de los individuos afectados desarrollan un curso
crónico de la enfermedad, lo que genera un elevado grado de discapacidad en
mujeres jóvenes en una etapa de la vida altamente productiva, con gran
perjuicio en la calidad de vida (Lock et
al., 2010). Hasta la fecha, la etiología de la AN no está adecuadamente
determinada; sin embargo, un consenso creciente sugiere un origen multifactorial,
en el cual los factores neuropsicológicos y neurobiológicos pueden contribuir a
la vulnerabilidad, el inicio y el mantenimiento de la enfermedad (Kaye, Wierenga, Bailer, Simmons y
Bischoff-Grethe, 2013; Treasure et
al., 2015). Las altas tasas de falta de efectividad de los tratamientos (Waller et al., 2014), la mortalidad
alarmantemente alta (Arcelus et al., 2011)
y los graves riesgos médicos y psíquicos asociados con la AN determinan la
necesidad de reconocer este trastorno lo más precozmente posible e intervenir
con el tratamiento actualmente disponible para minimizar las consecuencias de
la enfermedad.
En las últimas décadas se ha observado un notable incremento de
estudios centrados en los aspectos neuropsicológicos y neurobiológicos de la
AN. El perfil cognitivo de los pacientes ha recibido particular atención y,
actualmente, está cada vez más reconocido que los individuos con esta patología
presentan importantes dificultades en el funcionamiento neuropsicológico (Jáuregui-lobera, 2013). Las
características cognitivas más consensuadas en la literatura son la debilidad
en la coherencia central –habilidad de integrar la información entrante en su
contexto; la debilidad en la coherencia central que se caracteriza por un
procesamiento global pobre y un superior procesamiento del detalle– (López, Tchanturia, Stahl y Treasure, 2008;
López et al., 2008; Tapajóz et al., 2016) y las alteraciones
en el funcionamiento ejecutivo, particularmente en la flexibilidad mental
–capacidad de cambiar el curso de un pensamiento o acción según las demandas
del ambiente– (Lounes, Khan y Tchanturia,
2011; Roberts, Tchanturia, Stahl,
Southgate y Treasure, 2007; Tchanturia
et al., 2011; Tchanturia et al., 2012).
Una cuestión debatida es si estas características cognitivas
constituyen una consecuencia de la enfermedad, como el producto del estado
crónico de privación nutricional en la estructura y funcionamiento cerebral, o
si podrían ser rasgos endofenotípicos de la AN. En los últimos años se ha
renovado la búsqueda de endofenotipos para las enfermedades psiquiátricas, ya
que configurarían una importante vía para la comprensión de las bases
biológicas y genéticas de las enfermedades, pudiendo ser marcadores que
permitan hacer un diagnóstico que preceda a la sintomatología clínica y a su
curso. El concepto de “endofenotipo” se refiere al fenotipo interno que
clínicamente no es apreciable, pero que puede observarse de manera indirecta a
través de los déficits que surgen en la ejecución de determinadas pruebas
neuropsicológicas. Para que un marcador cognitivo sea considerado un
endofenotipo debe reunir una serie de características (Gottesman y Gould, 2003; Miranda, Jaramillo, Valencia y Duque, 2003)
como ser medible, hereditario, encontrarse en los pacientes con y sin
enfermedad activa y en familiares de primer grado no afectados por la
enfermedad.
La búsqueda de endofenotipos cognitivos es particularmente
importante en el caso de la anorexia nerviosa considerando su elevada tasa de
mortalidad así como de ineficiencia de los tratamientos disponibles (Agras et al., 2004; Fairburn et al., 2009; Pike, 1998). En este sentido,
identificar endofenotipos para la AN es de relevancia porque, además de
encontrar factores de vulnerabilidad a la enfermedad, podría contribuirse al
desarrollo de nuevos tratamientos, así como a la construcción de modelos
etiológicos (Treasure, 2007).
Los déficits en las funciones ejecutivas y la coherencia central
han sido considerados por algunos autores como posibles candidatos a
endofenotipos para esta enfermedad, ya que fueron encontrados en pacientes
recuperados y en familiares de primer grado no afectados por la enfermedad (Galimberti et al., 2013; Harrison, Tchanturia, Naumann y Treasure,
2012; Holliday, Tchanturia, Landau,
Collier y Treasure, 2005; Kanakam,
Raoult, Collier y Treasure, 2013;
Lang, Treasure y Tchanturia, 2015b; Lopez,
Tchanturia, Stahl y Treasure, 2009; Tenconi
et al., 2010). Sin embargo, otros trabajos presentaron resultados
divergentes. Talbot, Hay, Buckett y Touyz
(2015) no encontraron diferencias significativas entre individuos con
anorexia nerviosa aguda, recuperados de la AN y controles sanos (CS) en medidas
de coherencia central. Se observaron, únicamente, diferencias en la
flexibilidad mental entre los individuos recuperados y los CS y,
sorprendentemente, no las encontraron entre los pacientes con AN aguda y los
CS. Por otro lado, Brown et al. (2018)
no observaron diferencias significativas en la flexibilidad mental en pacientes
jóvenes con AN, y encontraron parcial evidencia de alteraciones en la
coherencia central. Asimismo, no encontraron diferencias entre el desempeño de
los familiares y los CS. En una reciente revisión que buscó evaluar si los
déficits en la flexibilidad mental y coherencia central persisten en individuos
recuperados de la AN, Fuglset (2019)
observó que las alteraciones en la flexibilidad mental persisten en los
individuos recuperados. Por otro lado, en cuanto a la coherencia central,
concluyó que los resultados son aún inconsistentes.
La discrepancia observada entre los estudios mencionados indica
que son necesarias más investigaciones sobre el tema. La mayor parte de los
estudios referidos fue realizada con pacientes recuperados, por lo que son
necesarios más estudios que evalúen a los familiares no afectados para poder
evaluar posibles endofenotipos. En Argentina no existen trabajos de
investigación que hayan explorado los endofenotipos cognitivos para la anorexia
nerviosa.
El objetivo principal del presente estudio fue evaluar la
coherencia central y la flexibilidad mental en los familiares de primer grado
no afectados de pacientes con anorexia nerviosa (F-AN) en comparación con un
grupo control. La hipótesis del trabajo fue que dichos familiares presentarían
un perfil cognitivo similar al observado en los pacientes, según lo reportado
en estudios previos (Lang, Lopez, Stahl,
Tchanturia y Treasure, 2014; Lopez et
al., 2008; Roberts et al., 2007; Tchanturia et al., 2012).
Materiales y métodos
Participantes
En el presente estudio participaron 17 familiares de primer
grado no afectados (ocho madres y nueve hermanas) de pacientes diagnosticados
con anorexia nerviosa según los criterios del DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013),
que reciben tratamiento en la Clínica de Nutrición Dr. Cormillot y en el
Hospital Argerich de Buenos Aires (Argentina) y 17 controles sanos agrupados
por edad y escolaridad.
Los criterios de exclusión fueron: (1) presencia de un trastorno
psiquiátrico actual y/o antecedentes de enfermedades neurológicas,
psiquiátricas o sistémicas que pudieran afectar el rendimiento cognitivo; (2)
uso de medicamentos que alteren la cognición; (3) abuso de alcohol y/o
sustancias ilegales; (4) presencia de algún trastorno alimentario evaluada a
través del EDI-II; (5) embarazo y/o lactancia; y (6) un índice de masa corporal
(IMC) menor a 18.5.
Los controles sanos fueron derivados a través de diversas
fuentes, como personal administrativo de las instituciones involucradas en el
estudio, colegas universitarios y miembros de la comunidad local.
Procedimiento y consideraciones éticas
Se utilizó un diseño descriptivo-analítico de corte transversal
para evaluar el desempeño cognitivo en los familiares de primer grado no
afectados de pacientes con AN.
Antes de la evaluación, se realizó una entrevista con todos los
participantes para explicar el propósito del estudio, aclarar posibles dudas y
firmar el consentimiento informado, que contaba con la aprobación del comité de
ética institucional. La caracterización de los familiares y la no ocurrencia de
alguno de los criterios de exclusión fueron determinadas por el segundo autor,
médico psiquiatra especializado en trastornos alimentarios. La evaluación
cognitiva de los participantes fue realizada por la primera autora, psicóloga
especializada en Neuropsicología Clínica, en un ambiente tranquilo, libre de
estímulos externos, e incluyó un estudio exhaustivo tanto neuropsicológico como
clínico-psicopatológico. A los fines de este estudio, solo se informaron los
resultados de la evaluación de la flexibilidad mental y coherencia central, y
la evaluación clínico-psicopatológica.
Medidas
Cribado cognitivo
El Mini Mental State Examination (MMSE) (Butman et al., 2001; Folstein, Folstein y McHugh, 1975)
consiste en un test de rastreo cognitivo breve compuesto por 30 ítems que
evalúan la orientación en el tiempo y espacio, la codificación, la atención y
concentración, el recuerdo, el lenguaje y la viso-construcción.
Evaluación clínico-psicopatológica
El Inventario de Depresión de Beck (BDI) (Beck, Steer y Brown, 2006; Brenlla y Rodríguez, 2006) consiste en 21
ítems que evalúan la existencia y severidad de síntomas de depresión. Según la
investigación psicométrica de los autores, el instrumento tiene adecuadas
propiedades psicométricas (coeficiente alfa de .88 para los pacientes y .86
para los individuos del grupo control).
El Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI) (Leibovich de Figueroa, 1991; Spielberger, Gorsuc y Lushene, 1982)
consiste en 40 ítems, de los cuales 20 evalúan la ansiedad como un estado
transitorio y los otros 20, la ansiedad como un rasgo estable. La adaptación
argentina del inventario STAI ha demostrado adecuadas propiedades psicométricas
tanto para uso clínico como para investigación (α = .90).
El Inventario de Obsesiones y Compulsiones - Revisado (OCI-R) (Foa et al., 2002; Fullana et al., 2005) es una encuesta
tipo Likert de 18 ítems que evalúa los síntomas asociados al trastorno obsesivo
compulsivo en seis dimensiones: comprobación (por ejemplo, comprobar
repetidamente puertas, ventanas, etcétera); acumulación (por ejemplo, acumular
cosas que no necesita); neutralización (por ejemplo, sentir que existen números
buenos y malos, sentir la necesidad de contar mientras se está realizando otra
tarea); obsesiones (por ejemplo, no poder controlar sus propios pensamientos);
orden (por ejemplo, la necesidad de que los objetos estén bien ordenados) y
lavado (por ejemplo, lavarse las manos más de lo necesario). La consistencia
interna para la escala completa del OCI-R es adecuada (α = .86).
El Inventario de Trastornos Alimentarios II (EDI II) (Garner, 1998) evalúa la presencia de
síntomas asociados a los trastornos alimentarios agrupados en 11 subescalas
(Búsqueda de delgadez, Bulimia, Insatisfacción con la imagen corporal, Ineficacia,
Perfeccionismo, Desconfianza interpersonal, Conciencia interoceptiva, Miedo a
madurar, Ascetismo, Impulsividad e Inseguridad social). Para los propósitos de
este trabajo se reportan solamente los resultados de las tres subescalas de
riesgo (Rutsztein, Murawski, Elizathe y
Scappatura, 2010): Búsqueda de delgadez, Bulimia e Insatisfacción con la
imagen corporal y la Puntuación total. En relación con la consistencia interna
del instrumento, la fiabilidad evaluada a través del alfa de Cronbach oscila
entre .83 y .93 en las distintas categorías.
Evaluación de coherencia central y flexibilidad mental
Coherencia central.
Estrategia de Copia de la Figura Compleja de Rey –FCR– (análisis
cuantitativo) (Booth, 2006; Lopez et al., 2008; Rey, 2003), para evaluar la coherencia
central (CC) que permite un análisis cuantitativo de la estrategia de copia y
arroja tres índices de coherencia central: (1) Índice Orden de Construcción
(IOC) (rango: 0 - 3.3); (2) Índice Estilo (IE) (rango: 0 - 2); y (3) Índice
Coherencia Central (ICC) (rango: 0 - 2). Para más detalles acerca de la puntuación
y administración, ver Tapajóz P. de
Sampaio et al. (2013).
Flexibilidad mental.
Fluencia Verbal Fonológica (Benton,
1968; Butman, Allegri, Harris y Drake,
2000) es aquella en la que el participante debe nombrar la mayor cantidad
de palabras posible que empiecen con la letra “p” en un minuto. El puntaje se
obtiene por el número de palabras nombradas.
Test de los trazos B (TMTB, del inglés Trail Making Test B) (Fernandéz, Marino y Alderete, 2002; Reitan, 1958), que consiste en una hoja
en la cual se encuentran distribuidos al azar y de forma irregular números (del
1 al 13) y letras (de la “A” a la “L”). El participante debe unir los estímulos
alternando entre los números y las letras, respetando el orden numérico
ascendente y alfabético. El puntaje es el tiempo total (expresado en segundos)
que le lleva al individuo realizar la tarea.
Test de Stroop (Golden,
1964) es una prueba que consiste en tres láminas con 100 elementos cada una
distribuidos en cinco columnas de 20 elementos. La primera lámina (Lectura
Palabras - P) está compuesta por nombres de colores escritos en tinta negra que
el participante debe leer en 45 segundos. La segunda lámina (Lectura Color - C)
consiste en colores de tinta que el sujeto debe nombrar en 45 segundos y,
finalmente, la tercera lámina (Lectura Color de la Palabra - C/P) consiste en
nombres de colores impresos con una tinta distinta al color que le corresponde,
en la que el paciente también debe leer en 45 segundos. En esta tercera etapa
del test, el participante debe inhibir la respuesta automática de la lectura a
favor de una tarea novedosa que requiere una respuesta controlada. La
puntuación bruta consiste en el número total de elementos leído en cada ensayo.
Tras la medición de estos tres puntajes brutos (P, C y C/P), se realizan
algunos cálculos a
posteriori, con la finalidad de obtener el puntaje de interferencia.
Con las dos primeras medidas, P y C, se calcula PC1, una estimación de la
puntuación que el sujeto debería obtener en la condición de interferencia (PC).
PC1 = (P x C) / (P + C)
Posteriormente, la resta entre la puntuación que realmente
obtiene en la condición de interferencia (PC) y la estimación de la que debería
obtener (PC1) es el indicador que informa de cuánto el individuo se deja
interferir por el efecto Stroop.
INTERFERENCIA = PC – PC1
La fiabilidad del test de Stroop se ha mostrado consistente, con
valores de .86, .82 y .73 en la aplicación individual (Golden, 1964).
Análisis estadístico
Los datos fueron analizados con el paquete estadístico para las
ciencias sociales (SPSS), versión 19 para Windows. Todas las variables del
estudio fueron evaluadas respecto a la normalidad de distribución y
homogeneidad de la varianza a través del test de Shapiro-Wilk y del test de
Levene, respectivamente. Los supuestos paramétricos no se cumplieron para la
mayoría de las variables estudiadas; por esta razón se decidió utilizar la prueba
no paramétrica U de Mann-Whitney para la comparación entre los grupos. Para
explorar la relación entre el desempeño cognitivo y las variables clínicas y
psicopatológicas en el grupo F-AN se utilizó el coeficiente de correlación de
Spearman (ρ). Todas
las pruebas se llevaron a cabo al nivel del 5 % de significancia estadística.
Resultados
Datos clínicos y demográficos
En la tabla 1 se presentan las
características clínicas y demográficas de los participantes. Los grupos fueron
comparables en edad, escolaridad, IMC y funcionamiento cognitivo global (por Mini-Mental State
Examination). No se observaron diferencias estadísticamente
significativas en los demás parámetros clínicos.
Tabla 1
Familiares AN |
||||||||
(n = 17) |
(n = 17) |
Estadístico |
p |
|||||
M (DE) |
M (DE) |
U |
||||||
Edad |
37.5 (16.0) |
38.4 (11.7) |
131.5 |
|||||
Años de escolaridad |
14.4 (2.2) |
15.7 (2.1) |
103.0 |
|||||
Índice de masa corporal (Kg/m²) |
22.4 (3.6) |
22.9 (2.5) |
110.0 |
|||||
Mini mental |
29.5 (0.6) |
29.6 (0.4) |
133.0 |
|||||
9.6 (7.3) |
5.7 (5.8) |
93.5 |
||||||
STAI- Estado |
23.2 (12.4) |
15.6 (9.2) |
84.0 |
|||||
STAI- Rasgo |
24.4 (10.4) |
21.0 (9.7) |
103.0 |
ns |
||||
OCI-R Total |
15.0 (8.2) |
15.6 (9.8) |
126.5 |
ns |
||||
EDI-II Impulso delgadez |
1.8 (3.7) |
1.4 (2.1) |
133.5 |
ns |
||||
0.0 (0.0) |
0.1(0.4) |
128.0 |
ns |
|||||
EDI-II Insatisfacción
corporal |
3.3 (3.8) |
4.5 (4.6) |
120.0 |
ns |
||||
EDI-II Total |
34.3 (12.2) |
25.0 (15.4) |
83.5 |
ns |
||||
AN: anorexia nerviosaCS: Controles sanosBDI: Inventario de Depresión de BeckSTAI: Inventario de Ansiedad Estado-RasgoOCI-R: Inventario de Obsesiones y Compulsiones – RevisadoEDI-II: Inventario de Trastornos Alimentariosns: no significativo
Desempeño cognitivo
En la tabla 2 se presentan los resultados del
desempeño en las tareas de coherencia central y flexibilidad mental.
Coherencia central
Se observó que el grupo de los familiares de los pacientes con
AN presentó un menor rendimiento en todos los índices de coherencia central en
comparación con los CS (p < .05).
Flexibilidad mental
Únicamente se observaron diferencias entre los grupos en la
tarea de fluencia fonológica, a favor de los CS (p < .05).
Tabla 2
Familiares AN |
CS |
||||||||
(n= 17) |
(n= 17) |
Estadístico |
p |
||||||
M (DE) |
M (DE) |
U |
|||||||
Coherencia central |
|||||||||
FCR Índice orden de construcción |
1.7 (.7) |
2.2 (.6) |
87.5 |
.049 |
|||||
FCR Índice estilo |
1.1 (.4) |
1.5 (.3) |
66.5 |
.006 |
|||||
FCR Índice coherencia |
1.1 (.4) |
1.4 (.3) |
72.0 |
.012 |
|||||
Flexibilidad mental |
|||||||||
Stroop color palabra |
42.4 (12.1) |
41.4 (7.7) |
144.0 |
ns |
|||||
Stroop interferencia |
1.8 (8.9) |
-.6 (6.3) |
125.0 |
ns |
|||||
TMTB |
77.7 (31.5) |
70.1 (20.3) |
126.0 |
ns |
|||||
Fluencia fonológica |
12.8 (4.9) |
16.5 (4.8) |
84.0 |
.038 |
|||||
Nota: AN: Anorexia nerviosa; CS: controles
sanos; FCR: Figura Compleja de Rey; TMT: Trail Making Test; ns: no
significativo. |
|||||||||
Correlaciones entre el desempeño cognitivo y el perfil
clínico-psicopatológico
Se observaron relaciones estadísticamente significativas en el
grupo F-AN entre el desempeño en el test de Stroop Color-Palabra y Stroop
Interferencia con síntomas de depresión, medidos por el BDI (ρ = -.58; p = .017
y ρ = -.59; p = .015, respectivamente) y de trastornos alimentarios, valorados
por el EDI-II puntuación total (ρ = -.59; p = .015 y ρ = -.52; p = .037,
respectivamente).
Discusión
El objetivo del presente estudio fue evaluar la coherencia
central y la flexibilidad mental en los familiares de primer grado no afectados
de pacientes con anorexia nerviosa. La hipótesis del trabajo fue que los
familiares no afectados presentarían ineficiencias en estos dominios
cognitivos, similares a las previamente observadas en los pacientes (Lang et al., 2014; López et al., 2008; Roberts et al., 2007; Tchanturia et al., 2012). Los resultados
de este estudio sostienen parcialmente esta hipótesis.
Se observó que el grupo F-AN presentó dificultades en el
procesamiento global de la información, evaluadas a partir del desempeño en la
copia de la Figura Compleja de Rey (Rey,
2003), caracterizando una debilidad en la coherencia central. Este estilo
cognitivo es similar a lo que se ha ampliamente reportado en los pacientes con
AN en la fase aguda, así como en individuos recuperados de la enfermedad (Lang et al., 2014; Lopez et al., 2008; Lopez et al., 2009). Con relación a la
flexibilidad mental, la única diferencia observada entre los grupos fue en la
tarea de fluencia fonológica. En las demás tareas, el grupo F-AN presentó un
desempeño similar a los participantes controles sanos.
Los resultados de este trabajo tienen concordancia con la mayor
parte de la literatura previa en la que se ha observado que la debilidad en la
coherencia central también se encuentra presente en los familiares de primer
grado no afectados de los pacientes con AN (Kanakam
et al., 2013; Roberts, Tchanturia y
Treasure, 2013; Tenconi et al., 2010).
Estos resultados, sumados a los previamente mencionados, que han reportado la
presencia de este perfil en los pacientes en la fase aguda y luego de la
recuperación, apoyan a la hipótesis de que la debilidad en la CC podría ser
considerada un endofenotipo neuropsicológico para la anorexia nerviosa.
Con relación a la flexibilidad mental, al contrario de lo
esperado, se ha encontrado poca evidencia de que este marcador cognitivo pueda
constituirse como un candidato a un endofenotipo neuropsicológico dado que, en
la mayoría de las tareas que valoran este dominio, el grupo F-AN presentó un
desempeño similar a los CS. La única diferencia observada entre los grupos fue
en la tarea de fluencia fonológica. Estos resultados divergen de la mayoría de
los trabajos previos que han observado dificultades en la flexibilidad mental
en los familiares no afectados de pacientes con AN (Galimberti et al., 2013; Kanakam et al., 2013; Lang, Treasure y Tchanturia, 2015c; Roberts, Tchanturia y Treasure, 2010; Tenconi et al., 2010), pero están en
concordancia con los resultados de Brown et
al. (2018), que no observaron evidencias de la flexibilidad mental como
endofenotipo. La divergencia entre los estudios destaca la necesidad de que se
realicen más investigaciones sobre este aspecto neuropsicológico y su potencial
rol como endofenotipo para la AN. También es importante mencionar que se ha
observado en la literatura una gran heterogeneidad en cuanto a las tareas
utilizadas para valorar este dominio cognitivo, lo que, además de limitar la
comparación entre los trabajos, podría explicar parcialmente la discrepancia
observada entre los estudios.
En cuanto al análisis de las posibles relaciones entre el
funcionamiento cognitivo y el perfil clínico y psicopatológico en el grupo
F-AN, no se observaron asociaciones entre el desempeño en los índices de
coherencia central y el perfil clínico y psicopatológico. En las medidas de la
flexibilidad mental, la única relación significativa encontrada fue entre el
test de Stroop y la sintomatología depresiva y relacionada con los trastornos
alimentarios. Dicha relación carece de relevancia en los resultados del estudio
considerando que no se observaron diferencias en el desempeño en el test de
Stroop entre los grupos estudiados. Asimismo es válido mencionar que no se observaron
diferencias entre los grupos en cuanto al perfil clínico-psicopatológico, y los
niveles promedios de síntomas de depresión y relacionados con los trastornos
alimentarios estuvieron por debajo de los puntos de corte y de significancia
clínica sugeridos en los cuestionarios utilizados.
Un aspecto relevante a ser destacado en la búsqueda de
endofenotipos cognitivos es que los trabajos realizados con los pacientes
recuperados son de naturaleza trasversal. Esto impide que se obtenga una
certeza en cuanto a la estabilidad de los déficits, que es un criterio central
a ser cumplido para que un marcador sea clasificado como endofenotipo, ya que
no permite saber cómo estaba el funcionamiento cognitivo en el mismo individuo
durante y después de la enfermedad. En este sentido, se necesitan trabajos que
empleen un diseño longitudinal para verificar si las dificultades cognitivas
observadas en la etapa aguda de la enfermedad persisten luego de la
recuperación completa, considerando tanto la recuperación física como la
psicológica (Micali y Dahlgren, 2016).
A pesar de esta limitación en relación con los estudios con individuos
recuperados, trabajos realizados con adolescentes con AN (Wang et al., 2019), que por definición
tienden a presentar una duración más corta de la enfermedad, han encontrado la
presencia de déficits en esas funciones cognitivas, aunque de forma atenuada,
lo que apoya la evidencia de que puedan representar rasgos endofenotípicos más
que cicatrices provenientes de una duración crónica de la enfermedad. En esta
misma dirección, Lang et al. (2015)
compararon estilos cognitivos entre adolescentes con AN y controles sanos, y
encontraron un patrón de rigidez cognitiva significativamente aumentada y una
mayor atención hacia los detalles entre los adolescentes con anorexia nerviosa.
Como conclusión, los resultados del presente trabajo, tomados en
conjunto con la bibliografía previamente publicada sobre el perfil cognitivo de
la AN (investigaciones con pacientes en la fase aguda, individuos recuperados y
en pacientes infanto-juveniles), indican que la debilidad en la coherencia
central podría ser un candidato a endofenotipo cognitivo para la anorexia
nerviosa y aportan poca evidencia sobre la flexibilidad mental como
endofenotipo. Estos hallazgos coinciden con lo visto muy frecuentemente en la
clínica de los trastornos alimentarios, que es la presencia de rasgos o sintomatología
subsindrómica en los familiares de los pacientes. Esta es una de las bases
teórico-prácticas para el desarrollo de terapias que incluyen al grupo
familiar. Estos rasgos cognitivos, al tener frecuentemente un carácter
subclínico en los familiares de primer grado, pueden pasar desapercibidos y son
motivo de alteraciones en la dinámica familiar que pueden llegar a favorecer el
desarrollo de un trastorno alimentario en un individuo con rasgos
predisponentes.
Es por esto que la utilidad práctica de este hallazgo radica en
que en un esquema integral del tratamiento de la AN es muy importante no solo
realizar el tratamiento psicoterapéutico individual y familiar, sino también
evaluar si estos rasgos cognitivos subclínicos pueden estar interfiriendo con
la normal dinámica familiar.
De esta forma, los resultados del estudio refuerzan la
importancia de los tratamientos de remediación cognitiva (Tchanturia, Lloyd y Lang, 2013) no solo
para los pacientes con AN, sino que también remarcan que podrían ser de
utilidad para los familiares no afectados (Galimberti
et al., 2013). Teniendo en cuenta que la intervención familiar es una
herramienta ampliamente utilizada en el tratamiento psicológico de la anorexia,
mejorar la percepción del paciente y de sus familiares sobre los sesgos
cognitivos podría contribuir a generar conciencia de enfermedad, algo que los
pacientes con AN no suelen tener, y generar un impacto positivo en la respuesta
al tratamiento como un todo. De hecho, los resultados de un estudio
exploratorio (Lang, Treasure y Tchanturia,
2015a) indicaron que involucrar a los miembros de la familia en la terapia
de remediación cognitiva produjo beneficios tanto para los pacientes como para
sus cuidadores, generando una reducción del estrés y de los niveles de
sobrecarga del cuidador, así como mejores capacidades de afrontamiento de la
enfermedad.
Finalmente, cabe mencionar algunas limitaciones del trabajo. La
primera es el pequeño tamaño de la muestra, que limita la generalización de los
resultados obtenidos. Por otro lado, no se analizó en qué medida algunas
variables clínicas de los pacientes con anorexia nerviosa (por ejemplo, la edad
de inicio y el tiempo de duración de la enfermedad) pudieron afectar la
cognición de sus familiares. El funcionamiento cognitivo de los familiares
podría verse afectado por el sufrimiento de convivir con un individuo con una
enfermedad de larga duración y por el estrés de la sobrecarga del cuidador. Si
bien este tipo de análisis no era parte de los objetivos del presente estudio,
es interesante que sea considerado en investigaciones futuras. También es
importante remarcar que no se utilizaron medidas de coherencia central en las
que el foco en el detalle sea beneficioso, como el test diseño con cubos (Wechsler, 1999). Se recomienda que
futuras investigaciones consideren tareas que abarquen los dos aspectos de la
coherencia central, tanto la dificultad en el procesamiento global como el
superior foco en el detalle y que utilicen muestras más representativas.
A pesar de las limitaciones aquí mencionadas, el presente
trabajo representa un avance más en la búsqueda de endofenotipos para la AN, un
área de investigación promisora para esta patología.
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