Artículos
Adaptación argentina
del Cuestionario de Reserva Cognitiva: CRC-a
Argentinian
adaptation of the Cognitive Reserve Questionnaire: CRQ-a
Carolina Cuesta caro.cuesta.cc@gmail.com.
Universidad de Buenos Aires (UBA), Argentina
Florencia C. Cossini florenciacossini@gmail.com.
Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas de
Argentina (CONICET), Argentina
Daniel G. Politis dpolitis@psi.uba.ar.
Universidad de Buenos Aires (UBA), Argentina
Adaptación argentina del Cuestionario de Reserva Cognitiva:
CRC-a
Interdisciplinaria,
vol. 40, núm. 1, pp. 115-136,
2023
Centro Interamericano de Investigaciones Psicológicas y Ciencias
Afines
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Recepción:
10
Diciembre 2020
Aprobación:
10
Junio 2022
Resumen:
La reserva cognitiva (RC) se refiere al
nivel de adaptabilidad de la cognición frente a cambios cerebrales. Varios
estudios la han considerado un factor de protección de la enfermedad de
Alzheimer (EA). En la región argentina no se cuenta con un instrumento validado
que permita medir este constructo. El objetivo del presente trabajo es adaptar
el Cuestionario de Reserva Cognitiva (CRC) a la población argentina, establecer
puntajes de corte para determinar desde niveles bajos a superiores de RC y
analizar qué variables predicen el puntaje total de la reserva. Las
modificaciones introducidas a la adaptación fueron evaluadas a través de un
proceso de juicio de expertos. Un total de 177 sujetos sanos completaron el
Cuestionario de Reserva Cognitiva en su adaptación argentina (CRC-a). Mediante
la medida de cuartiles, se establecieron puntajes de corte para determinar
niveles bajos, medios, altos y superiores de la reserva. Se realizó una
regresión lineal para evaluar si el sexo, la edad y la escolaridad predicen el
nivel de RC. En la adaptación argentina del CRC se modificaron 3 de las 8
dimensiones totales y 16 de los 33 ítems totales con respecto al cuestionario
original. La media del puntaje total obtenido por la muestra a partir del
cuestionario fue de 15.06 con DS = 3.42. Puntajes menores a 13 reflejaron
niveles bajos de RC, puntajes entre 13 y 16, niveles medios, puntajes entre 16
y 20, niveles altos, y puntajes superiores a 20, niveles superiores. La
escolaridad resultó ser la única variable de predicción del nivel de RC. Si
bien se encontraron diferencias entre grupos respecto a la variable sexo, esta
no demostró ser predictiva. El CRC-a es el primer instrumento desarrollado en
esta región para medir el nivel de RC. Contar con su validación abriría futuras
líneas de investigaciones sobre posibles intervenciones para la prevención de
enfermedades, tales como la EA.
Palabras clave: cuestionario,
enfermedad de Alzheimer, medición, población argentina, prevención, reserva
cognitiva.
Abstract: Cognitive reserve (CR) refers to the level of adaptability of
cognition after brain changes. It is based on processes that allow the
activation of new synaptic connections after neurodegeneration, which permits
to better withstand the consequences. This reserve is constituted by the
interaction of innate individual characteristics (intrauterine or genetically
determined) and the exposure to different life experiences. It begins its
development in early stages of life and continues its transformation up to
advances ages. The sociodemographic variables reported as the main ones to
build the reserve are education, leisure activities, lifestyle, socioeconomic
level and intelligence. Several studies have considered it as a protective
factor for Alzheimer's Disease (AD). Subjects with high levels of CR have lower
prevalence and incidence of AD in comparison to those with low levels of
reserve. CR would lead to a late onset of symptoms, despite not having any
effect on the underlying pathophysiological process of the disease. The reserve
would not prevent AD from developing, but it would compensate the symptoms and,
therefore, delay their onset. In some cases, there is such compensation that
the symptoms do not manifest. There is no validated instrument available for
the Argentinian region that allows to measure this construct. The aim of this
study is to adapt the Cognitive Reserve Questionnaire to the Argentinian
population, to establish cut-off scores to distinguish between low, medium,
high and superior levels of CR and analyze which variables could predict the
total reserve score. The modifications introduced in the adaptation were
evaluated through an expert judgment process. A total of 177 healthy subjects
completed the Cognitive Reserve Questionnaire in its Argentinian adaptation
(CRQ-a). Through the measure of quartiles, cut-off scores were established to
determine low, medium, high and superior levels of the reserve. A lineal
regression was made to evaluate if age, education, and sex might predict the
level of CR. Three of the eight total dimensions and 16 of the 33 total items
that make up the original questionnaire were modified. The mean of the total score
obtained by the sample from the questionnaire was 15.06 with SD = 3.42. Scores
under 13 reflected low CR levels, scores between 13 and 16 reflected medium
levels, scores between 16 and 20 reflected high levels, and scores above 20
reflected superior levels. Education turned out to be the only predictor
variable for the level of CR. Although differences were found between groups of
different sex, this variable turned out to be not predictive. The CRQ-a is the
first instrument for the Argentinian population to measure the level of the
reserve. It allows to quickly explore different dimensions, considered as the
most relevant for its formation. These are: formal education, courses, parents'
formal education, employment, musical training, languages, reading activity and
intellectual games. In patients with AD, is particularly important to have a
measure for CR to prepare interventions for those subjects whose reserve levels
are perceived as low, aiming to delay and, when possible, prevent the clinical
manifestation of the disease. Its validation would open future lines of
research on possible interventions for the prevention of diseases such as AD.
Keywords: Alzheimer's disease,
Argentinian population, cognitive reserve, measurement, prevention,
questionnaire.
Introducción
El concepto de reserva cognitiva (RC) se refiere al nivel de
adaptabilidad de la cognición frente a cambios cerebrales (Stern et al., 2020). Surge como
explicación a las diferencias clínicas observadas en los sujetos frente al
envejecimiento y al desarrollo de enfermedades neurológicas, las cuales no
podían ser mejor explicadas por otros factores. Se apoya sobre procesos que
permiten la activación de nuevas conexiones sinápticas frente a la
neurodegeneración, lo que permite soportar mejor las consecuencias. Es a partir
de la interacción de características individuales innatas (intrauterinas o
genéticamente determinadas) y la exposición a diferentes experiencias de vida
que esta reserva se constituye. Comienza a constituirse desde edades tempranas
y sigue su transformación hasta edades avanzadas. Las variables
sociodemográficas que contribuyen a su formación son, principalmente, la
educación, las actividades de ocio, el estilo de vida, el nivel socioeconómico
y el nivel de inteligencia (Cuesta, Cossini
y Politis, 2019; Hackman y Farah, 2009;
Ihle et al., 2015; Khoury, Shach, Nair, Paracha y Grossberg,
2019; Meng y D´Arcy, 2012; Scarmeas y Stern, 2003). La RC no es fija
o inmutable; una intervención sobre cualquiera de estas variables produciría un
cambio en ella (Stern et al., 2020).
Para algunas de estas variables, tales como educación, inteligencia y nivel
socioeconómico, va a ser necesaria una intervención más temprana; otras, tales
como estilo de vida y actividades de ocio, pueden ser estimuladas a edades más
tardías.
La RC ha sido particularmente estudiada en relación con la
enfermedad de Alzheimer (EA). La demencia es la primera causa de discapacidad y
dependencia entre los adultos mayores. Actualmente, alrededor de 50 millones de
personas en todo el mundo padecen demencia y se estima que el número aumentará
a 130 millones para el año 2050 (Prince,
2015). En la Argentina, la prevalencia de demencia en personas mayores a
los 65 años es de 12.18 %, con alrededor de 180 000 habitantes que sufren algún
tipo de demencia (Bagnati et al., 2013).
Un gran porcentaje de las demencias se dan debido a la EA. El proceso
fisiopatológico que lleva al desarrollo de este tipo de demencia puede comenzar
hasta 30 años antes de su manifestación clínica. Por lo tanto, podemos observar
los daños producidos a nivel cerebral (depósitos de beta-amiloide) mucho tiempo
antes al desarrollo de los síntomas (Allegri
et al., 2019;Ittner y Gotz, 2011; Knopman et al., 2018). El cuadro clínico
de la EA se caracteriza por presentar síntomas cognitivos (deterioro de
memoria, razonamiento, funciones lingüísticas), síntomas conductuales
(agresividad, delirios/alucinaciones, irritabilidad) y alteraciones en la
funcionalidad de la vida diaria (McKahnn
et al., 2011).
Varios autores han estudiado la relación entre RC y EA. Se ha
encontrado una baja prevalencia e incidencia de la EA en sujetos con alto nivel
de reserva en comparación a aquellos con baja reserva. En un metaanálisis
realizado por Meng y D´Arcy (2011) se
observó que, en estudios de prevalencia de la EA entre sujetos con alta y baja
escolaridad, el OR fue de 2.62 (IC 95 % 2.06-3.33, p < .001) y se hallaron
diferencias significativas entre ambos grupos (X2 = 356.74, p <
.001). Al analizar estudios de incidencia de la EA en grupos de alta y baja
escolaridad, se llegó a resultados similares: el OR fue de 1.82 (IC 95 %
1.36-2.44, p < .001) y se hallaron diferencias significativas entre ambos
grupos (X2 = 155.03, p < .001). Roe, Xiong, Miller y Morris (2007)
observaron que pacientes con demencia presentaban un promedio de 2 a 3 años
menos de escolaridad en comparación a sujetos sin demencia (media ± DS; 13.5 ±
3.6 versus 15.8 ± 2.8, p < .0001). Stern
y otros (1994) evaluaron 593 individuos sin demencia mayores a 60 años y
les realizó un seguimiento por más de 4 años. Los resultados hallados
sugirieron que sujetos con menos de 8 años de escolaridad tenían 2.2 veces más
riesgo (RR, 2.02; IC 95 %, 1.33 a 3.06) de desarrollar demencia que aquellos
sujetos con más años de escolaridad. Participantes con ocupaciones consideradas
de bajo nivel (que no requieren formación previa) tenían 2.25 veces más riesgo
(RR, 2.25; IC 95 %, 1.32 a 3.48) de desarrollar una demencia en comparación con
sujetos con ocupaciones de alto nivel (requieren formación previa compleja y
específica). Al evaluar actividades de ocio, aquellos sujetos que participaban
en 6 actividades o más tenían un 38 % menos de riesgo de desarrollar demencia
en comparación con aquellos que participaban en menos cantidad de actividades.
En total, se estima que un alto nivel de RC podría llegar a prevenir un 46 % de
las demencias (Livingston et al., 2020;
Stern, 2012; Stern et al., 1994).
Un alto nivel de RC llevaría a una aparición tardía de los
síntomas, pese a observarse el avance del proceso fisiopatológico subyacente en
los pacientes (Soldan, Pettigrew y Albert,
2018; Stern, 2013). Es decir que
la reserva no impediría que se desarrolle la EA, pero sí estaría compensando
sus síntomas y lograría que estos se manifiesten de forma retardada (Craik, Bialystok y Freedman, 2010; Moga et al., 2019). En algunos casos, la
compensación es tal que la sintomatología clínica no llega a desarrollarse.
Estos resultados son consistentes a la concepción de la RC como factor de
protección frente a la EA (Nelson, Jester,
Petkus y Andel, 2021).
La EA es un problema de salud pública urgente a tratar. Los
tratamientos (farmacológicos) disponibles hasta el momento tienen como objetivo
detener o enlentecer el proceso neurodegenerativo, amortiguando así las
consecuencias de la enfermedad. La RC favorecería que los síntomas se
manifiesten más tarde de lo esperado, hasta incluso lograr, en algunos casos,
que la sintomatología de la enfermedad nunca llegue a manifestarse. La
intervención sobre las variables sociodemográficas que contribuyen a la
formación de la reserva podría alterar su nivel y alcanzar un mínimo que actúe
como factor de retraso de la EA.
De aquí la importancia de contar con un instrumento válido para
medir la RC. Si bien se han desarrollado algunos cuestionarios en nuestro
idioma para la evaluación de la RC, tales como el creado por Rami et al. (2011) y el de León, García y Roldán-Tapia (2011), estos
han sido desarrollados para la población española. En la literatura conocida no
se indica la disponibilidad en Argentina de un instrumento de estas
características. El objetivo del presente estudio es adaptar el Cuestionario de
Reserva Cognitiva (CRC) (Rami et al.,
2011) para aplicarlo a la población argentina. A su vez, como objetivos
secundarios se propone establecer puntajes de corte de la adaptación argentina
del CRC para determinar niveles bajos, medios, altos y superiores de RC y, por
otro lado, analizar qué variables sociodemográficas (edad, escolaridad y sexo)
predicen el nivel de la reserva.
Materiales y métodos
Participantes
Participaron de este estudio 189 sujetos sanos, mayores de 40
años y residentes argentinos, de los cuales 20 fueron incluidos en un estudio
piloto. Se excluyeron de este estudio sujetos con antecedentes de trastornos
neurológicos, psiquiátricos, abuso de sustancias u otra enfermedad que afectara
su cognición.
Todos los participantes tuvieron acceso a un consentimiento
informado, en el cual se les explicó el objetivo del estudio, los criterios de
inclusión y de exclusión, y los potenciales beneficios y riesgos de su
participación. Todos los sujetos incluidos en este trabajo aceptaron de forma
voluntaria su colaboración en él.
Instrumento
El CRC-a es un breve cuestionario cuyo tiempo de administración
varía entre 3 y 5 minutos. Explora ocho dimensiones consideradas como las de
mayor relevancia para la conformación de la RC (Grant, Dennis y Li, 2014; Ocampo-Osorio, Giraldo-López, Montoya-Arenas
y Gaviria, 2018; Stern, Albert, Tang y
Tsai, 1999). Estas son: escolaridad, cursos de formación, escolaridad de
los padres, ocupación laboral, formación musical, idiomas, actividad lectora y
juegos intelectuales. Las dimensiones abarcan entre 3 y 6 opciones de respuesta
cada una. A cada ítem se le asigna un puntaje entre 0 y, como máximo, 5. La
escala de puntaje total varía de 0 a 25; puntajes altos reflejan un mayor nivel
de RC en comparación con puntajes bajos, los cuales indican bajos niveles de
reserva. En el Anexo 1 se encuentra el CRC-a completo,
con los cambios introducidos en esta adaptación argentina.
Procedimiento
Esta adaptación sigue las directrices de la Guía de la Comisión
Internacional de Test en su segunda edición (Muñiz,
Elosua y Hambleton, 2013). Previo al desarrollo del instrumento, se pidió
la autorización de la Dra. Lorena Rami, sobre quien recaen los derechos
intelectuales, para realizar la adaptación del Cuestionario de Reserva
Cognitiva (CRC). Una vez obtenido el permiso, se prosiguió con la evaluación de
la pertinencia del constructo a evaluar en la población argentina.
Se modificaron 3 de las 8 dimensiones totales y 16 de los 33
ítems totales con respecto al cuestionario original, según diferencias
culturales, educacionales y lingüísticas entre la población para la cual fue
creada el cuestionario y la población argentina. Luego, se realizó un estudio
piloto con 20 sujetos, a partir del cual se tomó el tiempo de administración,
el nivel de comprensión de los distintos ítems y se analizaron posibles errores
de contenido y de formato. A partir de los datos obtenidos, se realizaron las
últimas modificaciones a la adaptación.
Las modificaciones introducidas en la adaptación argentina del
Cuestionario de Reserva Cognitiva (CRC-a) fueron evaluadas a través del juicio
de expertos. Siete expertos calificados en el campo de las neurociencias
cognitivas y en el campo de la evaluación (cuatro licenciados en psicología,
una doctora en psicología, una psicopedagoga y licenciada en psicología y una
doctora en lingüística) llenaron una planilla de juicio de expertos. En ella
debieron responder a 17 preguntas relacionadas con los cambios realizados a la
versión original, basados en diferencias lingüísticas, culturales, educaciones
y psicológicas entre la población española de origen y la población argentina.
En el Anexo 2 se observan las preguntas realizadas. Se
mantuvieron las modificaciones de aquellos ítems que fueron considerados bien
adaptados y se realizaron cambios en aquellos en los cuales los expertos
consideraban que requerían una mejor adaptación.
Se administró el CRC-a a 177 sujetos sanos. El método
seleccionado para la reclusión de participantes fue a través de la difusión
mediante distintas redes sociales virtuales. Se completó el cuestionario por
medio de una plataforma de encuesta virtual. En la primera sección, los
participantes leyeron y firmaron el consentimiento informado. En la segunda
sección, los sujetos contestaron a una serie de preguntas que tenían como fin
determinar su inclusión o exclusión siguiendo los criterios delineados para tal
fin. En la tercera sección se encontraba el Cuestionario de Reserva Cognitiva,
en su adaptación argentina, para ser completado de forma autoadministrada por
los participantes. Al final de la encuesta, se dejó un mail de contacto para
aquellos sujetos que requirieran información adicional o que tuviesen preguntas
que no pudiesen ser contestadas con los datos brindados en la plataforma.
Análisis de datos
Mediante la medida de cuartiles, se determinaron los puntajes de
corte para establecer los distintos niveles de RC (bajo, medio, alto y
superior). Se evaluó qué factores predicen el nivel de RC, tomando como
variables independientes el sexo, la edad y la escolaridad, y como variable
dependiente las puntuaciones obtenidas a partir del CRC-a. En un primer paso,
se realizó un análisis de asociación entre las variables cuantitativas (edad y
escolaridad) con el puntaje total del CRC-a usando el índice de correlación de
Pearson. Para medir el grado de asociación entre las variables categóricas
(sexo) y el puntaje total del CRC-a se utilizó la prueba U de Mann-Whitney y se
evaluó el tamaño del efecto a través de la g de Hedges. Se emplearon pruebas no
paramétricas debido a que los datos demostraron no seguir una distribución
normal. Aquellas variables que evidenciaron relación con la variable
dependiente (escolaridad y sexo) fueron incluidas en un modelo de regresión
lineal. Se utilizó el método de pasos hacia atrás para este modelo.
Para el análisis de los datos se utilizó el programa estadístico
SPSS (Statistical Package for the Social Sciences). Se tomó como nivel de
significación p < .05.
Resultados
De los 189 sujetos que participaron de este estudio, 12 fueron
eliminados por no cumplir con los criterios de elegibilidad. La media de edad
de la muestra evaluada fue de 55. 21 y DS = 9.78 con una media de escolaridad
de 15.13 y DS = 2.39. Veinte sujetos de los 177 evaluados formaron parte del
estudio piloto. La media de edad de la muestra del estudio piloto fue de 60.35
y DS = 3.95 con una media de escolaridad de 15.35 y DS = 1.93.
En la primera instancia de la adaptación se modificaron 14
ítems; a partir del estudio piloto se introdujeron modificaciones a dos ítems
más (ítem 1 y 2 de la dimensión instrumentos musicales). En el Anexo
3 se exponen las modificaciones realizadas en comparación al cuestionario
original.
Un total de 139 mujeres y 38 hombres mayores a 40 años completaron
el CRC-a. La media del puntaje total obtenido por la muestra a partir del
cuestionario fue de 15.06 con DS = 3.42; el puntaje mínimo obtenido fue de 6
puntos y el máximo fue de 23 puntos.
A partir de la medida de cuartiles, se obtuvo un percentil 25
equivalente a un puntaje de 13, un percentil 50 equivalente a un puntaje de 15
y un percentil 75 equivalente a un puntaje de 18. Se crearon puntajes de corte
que permitieron categorizar los puntajes en cuatro grupos: bajo, medio, alto y
superior. Puntajes menores a 13 fueron considerados niveles bajos de RC,
puntajes entre 13 y 16 fueron considerados niveles medios de RC, puntajes entre
16 y 20 fueron considerados niveles altos de RC y puntajes superiores a 20
fueron considerados niveles superiores de RC.
Se ha observado una asociación significativa de las variables
escolaridad (p = .000; r = .497) y sexo (p = .27; g = .398) con la puntuación
total del CRC-a. La variable edad no ha demostrado asociación significativa (p
= .559; r = -.044). Se ajustó un modelo de regresión lineal incluyendo el sexo
y la escolaridad como variables independientes y la puntuación total del CRC-a
como variable dependiente. El modelo 1 (sexo y escolaridad) (F = 28.67; p =
.000) y el modelo 2 (F = 56.71; p = .000) resultaron ser significativos. El
método de pasos hacia atrás excluyó la variable sexo y dejó como única variable
significativa la escolaridad. El coeficiente B del segundo modelo fue de .670
con p = .000. El valor de r. fue de .240, por lo que la escolaridad estaría explicando
un 24 % de la variabilidad observada en las puntuaciones obtenidas en el CRC-a.
Discusión
El CRC-a sería el primer instrumento disponible para la
población argentina para medir el nivel de reserva de los sujetos. Permite
explorar de forma rápida distintas dimensiones, consideradas como las más
relevantes para su formación. A su vez, los puntajes de corte establecidos en
este trabajo permitirían diferenciar entre niveles bajos, medios, altos y
superiores de la reserva con el fin de intervenir en aquellos casos que se
considere necesario hacerlo. El CRC-a sería un cuestionario de suma utilidad tanto
para el área clínica como para el de la investigación.
Al evaluar qué variables podrían resultar predictivas del nivel
de RC, la edad no resultó ser significativa. Por lo que, no habría diferencias
entre los niveles de reserva de adultos jóvenes y adultos mayores. Por su
parte, se observaron diferencias entre grupos con respecto a la escolaridad y
el sexo. No obstante, solo la escolaridad demostró ser la única variable
(dentro de las estudiadas) de predicción del nivel de RC. Sujetos con mayor
escolaridad obtuvieron una mayor puntuación en el CRC-a, lo que refleja un
mayor nivel de RC. Esto apoya los estudios que indican que la escolaridad es
una de las variables más relevantes para la constitución de la reserva (Beydoun et al., 2014; Meng y D´Arcy, 2012; Stern et al., 1999). Sin embargo, la
escolaridad explicaría solo un porcentaje de la variabilidad total obtenida.
Esto lleva a inferir que la RC excede los límites de la educación formal y que
hay otras variables que también hacen su aporte en la constitución de la reserva,
tales como la ocupación, las actividades de ocio cognitivamente estimulantes y
las interacciones sociales (Cuesta, Cossini
y Politis, 2019; Hackman y Farah, 2009;
Ihle et al., 2015; Khoury et al., 2019; Meng y D´Arcy, 2012; Scarmeas y Stern, 2003). Poder analizar
qué variables son las que influyen y predicen el nivel de RC permitiría
comprender en mayor profundidad la variabilidad observada en el nivel de
reserva de los sujetos.
La RC es considerada factor de protección de múltiples
enfermedades; las más estudiadas son las demencias, principalmente la EA. Hoy
en día, alrededor de 50 millones de sujetos sufren de esta enfermedad a nivel
mundial, y los datos parecen predecir un aumento drástico de este número en las
próximas décadas. No existe hasta el momento tratamiento curativo de la EA; por
lo tanto, resulta de extrema importancia focalizarse en su prevención. En los
últimos años, se han estudiado los factores de riesgo y de protección de la EA
con el objetivo de disminuir los primeros y estimular los segundos (Kivipelto et al., 2020; Organización Mundial de la Salud, 2017).
Según un estudio reciente (Livingston et
al., 2020), actuando sobre estos factores podrían llegar a prevenirse un 40
% de las demencias. Estimular la RC sería una intervención esencial para
retrasar y, en algunos pacientes, prevenir la EA.
Se necesita contar con un instrumento que permita medir el nivel
de RC. De esta forma, se podría intervenir sobre aquellos sujetos cuyos niveles
de reserva son bajos, con la futura esperanza de retrasar y prevenir la
manifestación clínica de la enfermedad. Según la literatura consultada, el
CRC-a sería el primer cuestionario adaptado para tal fin.
Este estudio cuenta con algunas limitaciones. La muestra tomada
contiene una desproporción con respecto a la cantidad de hombres y mujeres
incluidos en el estudio (es mayor el número de estas últimas). Esto podría
estar afectando los resultados con respecto a las diferencias en el nivel de RC
observadas entre ambos grupos. Se considera importante aumentar la cantidad de
hombres en la muestra representativa para llegar a resultados más concluyentes.
Otra limitación de este trabajo es que solo contempla sujetos sanos.
Para futuros estudios, queda pendiente explorar las propiedades
psicométricas del cuestionario, medir la capacidad de discriminación del
instrumento entre distintas poblaciones clínicas y crear las normas
correspondientes.
Materiales suplementarios
suppl1.pdf (pdf)
Referencias
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