INTERDISCIPLINARIA, 2019, 36(2), 129-150
Hierro y desarrollo neuropsicológico
Efecto de la deficiencia de hierro sobre el desarrollo
neuropsicológico en lactantes
Effect of iron
deficiency on neuropsychological development in infants
Beatriz
Beltrán-Navarro1, Esmeralda Matute2, Edgar M.
Vásquez-Garibay3
1Licenciada
en Psicología Educativa. Maestra y Doctora en Ciencias del Comportamiento
(orientación Neurociencias). Profesor Investigador Asociado C del Departamento
de Neurociencias del Centro Universitario de Ciencias de la Salud de la
Universidad de Guadalajara, Guadalajara, Jalisco, México. E-mail:
beatrizbeltran@hotmail.com
2Licenciada
en Educación Especial. Doctora en Neuropsicología y Neurolingüística. Profesor
Investigador Titular C y Directora del Instituto de Neurociencias del Centro
Universitario de Ciencias Biológicas y Agropecuarias de la Universidad de
Guadalajara, Guadalajara, Jalisco, México. E-mail: ematute@redudg.udg.mx
3Médico
cirujano y partero. Pediatra. Maestro en Ciencias Médicas y Doctor en Ciencias
de la Salud. Posdoctoral Fellow Research
on Pediatric Nutrition. Profesor Investigador Titular C y Director del
Instituto de Nutrición Humana del Centro Universitario de Ciencias de la Salud
de la Universidad de Guadalajara, Guadalajara, Jalisco, México. E-mail: vasquez.garibay@gmail.com
Resumen
La deficiencia de hierro (DFe) es la
patología nutrimental infantil de mayor prevalencia en el mundo y afecta la
maduración cerebral y el consiguiente desarrollo cognitivo, lingüístico, motor
y comportamental de quienes la padecen. El informe que se presenta tuvo como
objetivo estudiar, en profundidad, literatura acerca del efecto de la DFe sobre el desarrollo neuropsicológico en lactantes. Para
ello, se analizaron 51 estudios originales realizados en humanos, 49 de los cuales
fueron obtenidos a través de Pubmed y 2, de Scielo.
Cabe resaltar que, con el fin de discutir los hallazgos de estos artículos, se
incluyeron investigaciones sobre el efecto de la DFe
que utilizan modelo animal, así como estudios en humanos con desarrollo típico.
Esta búsqueda se realizó a conveniencia. El reconocimiento de sus implicaciones
facilitaría el trabajo terapéutico, así como la inclusión de programas de
estimulación temprana junto con el manejo de la deficiencia nutrimental.
Palabras clave: Hierro;
Anemia; Lactantes; Sistema nervioso central; Desarrollo neuropsicológico.
Abstract
Iron is involved in various aspects related to brain function, including
oxygen transport, neurotransmitters metabolism, DNA synthesis, ATP production,
dendritic growth, axonal development and transport, myelin production, glial
development, in plasticity markers such as the brain-derived growth factor, and
in synaptic plasticity. Human development (biological, cognitive, social) is
associated with a bidirectional and dynamic interaction between gene activity,
neural activity and environment. An environmental variable is nutrition, and it
is known that the central nervous system is extremely vulnerable to nutritional
deficiencies during pregnancy and in the first two years of life, period in
which an accelerated maturational dynamism occurs. Therefore, a disturbance of
these by an iron deficiency would result in neuropsychological alterations,
with varied expressions depending on the age at which it occurs and the severity
and duration of the nutritional disease. Iron
deficiency is defined as the depletion of iron reserves in the body by various
factors (nutritional, physiological, pathological, etc.). Three stages of the
illness have been established: iron depletion, iron deficiency without anemia
and iron deficiency anemia. The first is associated with a decrease in iron
reserves without reaching the deficiency; it may be due to a reduction in iron
intake and or absorption, excessive loss or an increase in iron requirements.
At this stage, there are no functional consequences in the organism. The second
stage, is characterized by biochemical changes that reflect a pathologically
reduced concentration of serum ferritin with a normal hemoglobin concentration.
Finally, iron deficiency anemia is defined by the combination of low
concentration of serum ferritin and hemoglobin. Given that iron deficiency is
the most prevalent childhood nutritional disorder in the world (affecting 43 %
of children aged 6-59 months) and that it impacts brain maturation and the
consequent cognitive, linguistic, motor and behavioral development of those who
suffer from it, in this paper, the literature on the effect of iron deficiency
on neuropsychological development in infants is analyzed in depth. The review
was performed considering the short, medium and long lasting effects of iron
deficiency without anemia, iron deficiency anemia, chronic iron deficiency
during the first two years of life and the presence of treatment. To
contextualize, the analysis of the relationship between iron and brain
functioning is included and the variables that modulate the expression of its
effect are addressed. To carry out the search of literature regarding the
effect of iron deficiency on neuropsychological development in infants, Pubmed and SciELO were consulted.
No date or language restriction was established. Different combinations of
terms were used: “iron deficiency infant”, “iron deficiency fetal”, “iron
deficiency neonatal”, “iron deficiency long lasting”. The analyzed reports
fulfilled the following inclusion criteria: a) primary sources, b) establish a
value of hemoglobin and at least one of iron (i.e,
serum ferritin, mean corpuscular volume, free erythrocyte, protoporphyrin,
transferrin saturation) to define the children of each group, c) human sample,
d) description of the measures used for the evaluation, e) studies examined
after this stage, had to determine that the sample evaluated presented iron
deficiency during the first two years of life. In this paper, 51 original
articles conducted in humans were analyzed, of which 49 were obtained through Pubmed and 2 from SciELO. It
should be noted that, in order to discuss the findings of these reports,
literature was included on the effect of iron deficiency using animal models,
as well as studies in humans with typical development. The search for these was
done at convenience. The recognition of its implications would facilitate the
therapeutic work, as well as the inclusion of early stimulation programs
together with the management of nutritional deficiency.
Keywords: Iron; Anemia; Infants; Central nervous
system; Neuropsychological development.
Introducción
La
deficiencia de hierro (DFe) está catalogada como la
patología nutrimental infantil de mayor prevalencia en el mundo, presente en
países tanto industrializados como menos industrializados (WHO, 2001).
Actualmente, se infiere su prevalencia utilizando a la anemia como indicador
indirecto. La Organización Mundial de la Salud (OMS) reportó en 2011, que en el
ámbito mundial había 43 % (273 millones) de niños entre seis y 59 meses de edad
con anemia. De ellos, el 50 % tenían DFe como factor
contribuyente y se concentraba en aquellos pertenecientes al rango de seis a 24
meses de edad. Además, el 38 % (32 millones) de mujeres embarazadas presentaban
anemia; de estas, el 60 % tenían DFe como elemento
participante (WHO, 2015).
Ahora bien, el desarrollo de los individuos (biológico, cognitivo, social) está sujeto a una interacción bidireccional y dinámica entre la actividad del gen, la actividad neural y el ambiente (Gottlieb y Lickliter, 2007). Una variable ambiental es la alimentación y se sabe que el sistema nervioso central (SNC) es extremadamente vulnerable a las deficiencias nutrimentales durante la gestación y los primeros dos años de vida, etapa en la que se encuentra en un dinamismo maduracional acelerado. Así, al tener el estado nutricio un impacto sobre la maduración del SNC, afecta al desarrollo neuropsicológico (cognitivo, lingüístico, motriz y comportamental). Por ello, la DFe es un problema de Salud Pública, sobre todo por su elevada prevalencia en esta etapa crucial de la vida para la maduración del SNC y el desarrollo neuropsicológico.
En este
escrito se realizó una revisión de literatura acerca del efecto de la DFe sobre el desarrollo cognitivo, lingüístico, motor y
comportamental en lactantes (rango de edad desde
el segundo mes después del nacimiento a los 23 meses 29 días de edad).
Para ello, se definieron los criterios de DFe sin
anemia (DFe sin-A) y de anemia por DFe (ADFe). Enseguida se
estableció la importancia del hierro para el funcionamiento cerebral. También
se analizaron los cambios ligados a la DFe sin-A, la ADFe y la DFe crónica ocurrida
durante los primeros dos años de vida, sobre el neurodesarrollo a corto,
mediano y largo plazo y, por último, se cerró con el reporte de las variables
ambientales y biológicas que se han reconocido como moduladoras de su
expresión. El reconocimiento de sus implicaciones facilitará la inclusión de
programas de estimulación temprana junto con el manejo de la deficiencia
nutrimental.
Método
Para realizar la búsqueda de literatura referente al efecto de la DFe sobre el desarrollo neuropsicológico en lactantes y los
cambios ligados a mediano y largo plazo, se consultaron Pubmed
y Scielo. No se estableció restricción de fecha o idioma. Se utilizaron
diferentes combinaciones de términos: iron deficiency infant, iron deficiency fetal, iron deficiency neonatal, iron deficiency long lasting. Los trabajos
analizados cumplieron los siguientes criterios de inclusión: a) fuentes
primarias, b) determinar un valor de hemoglobina y
al menos uno de hierro (como, por ejemplo, ferritina sérica, volumen
corpuscular medio, amplitud de distribución eritrocitaria, índice de saturación
de transferrina) para definir a los niños de cada grupo, c) muestra humana, d) describir
las medidas utilizadas para la evaluación, e) los artículos examinados después
de esta etapa, tenían que establecer que la muestra evaluada había presentado DFe durante la lactancia. La búsqueda generó en Pubmed, n = 3945 de iron deficiency infants,
n = 679 de iron deficiency fetal,
n = 1439 de iron deficiency
neonatal, y n = 30 de iron deficiency long lasting; y en Scielo, n = 98 de iron deficiency infants,
n = 23 de iron deficiency fetal,
n = 19 de iron deficiency
neonatal, y n = 1 de iron deficiency long lasting. En la presente
investigación se analizaron 51 estudios originales realizados en humanos, de
ellos 49 fueron obtenidos a través de Pubmed y 2 de
Scielo. Cabe resaltar que, con el fin de discutir los hallazgos de estos
artículos, se incluyeron investigaciones sobre el efecto de la DFe que utilizan modelo animal, así como estudios en
humanos con desarrollo típico. Esta búsqueda se realizó a conveniencia.
¿Qué es la DFe?
La DFe es el agotamiento de las reservas de hierro en el
organismo por diversos factores (nutricios, fisiológicos, patológicos, etc.).
El estado nutricio con carencia de hierro se divide en tres etapas: depleción
de la reserva de hierro, DFe sin-A y ADFe. La primera se asocia a una disminución en las
reservas de hierro sin llegar a la deficiencia; puede ser debida a una
reducción en la ingestión y/o absorción de hierro, a una pérdida excesiva o un
aumento en los requerimientos de hierro. En esta etapa no hay consecuencias
funcionales en el organismo (ferritina sérica 12g/L y hemoglobina 11g/dL). La segunda está caracterizada por cambios bioquímicos
que reflejan una concentración patológicamente disminuida de ferritina sérica
(< 12g/L) con una concentración de hemoglobina normal (≥ 11g/dL). Finalmente, la ADFe se
define por la combinación de concentración baja de ferritina sérica (<
12g/L) y de hemoglobina (< 11g/dL) (WHO, 2001).
La importancia del hierro para el funcionamiento cerebral
Durante el
embarazo, es trascendente una adecuada nutrición y suplementación con hierro.
En este periodo, la gestante presenta cambios importantes en la concentración
de hemoglobina, la cual disminuye durante el primer trimestre, alcanza su punto
más bajo en el segundo y aumenta de nuevo en el tercero (WHO, 2011). Aun cuando
el transporte de hierro de la placenta al producto inicia desde el primer
trimestre, es durante el tercero cuando ocurre un incremento significativo; de
ahí que dos tercios del total de
hierro corporal presente en el neonato nacido a término se acumuló en este
último trimestre (Rao y Georgieff, 2001). La OMS
(2001) indica que, durante el embarazo, el parto y el periodo perinatal, tanto
la madre como el producto requieren una cantidad total de aproximadamente 700-850 mg de hierro. Ciertas
condiciones gestacionales (ingesta inadecuada de hierro, alto contenido de
fibra en la dieta, enfermedad parasitaria, hipertensión, diabetes mellitus, fumar, embarazo múltiple,
nacimiento prematuro, etc.) asociadas con la disminución del suministro de
hierro fetal y/o aumento de la demanda de hierro fetal más allá de la capacidad
de transporte placentario, pueden dar lugar a una DFe
prenatal (Rao y Georgieff, 2007). Esta es definida en
el primer y tercer trimestre con valor de hemoglobina menor a110g/L, y en el
segundo trimestre, con hemoglobina menor a 115g/L (WHO, 2016). Cuando el
suministro de hierro materno-fetal es inadecuado para apoyar la eritropoyesis,
se produce el agotamiento de hierro tisular almacenado y no almacenado (Rao y Georgieff, 2007).
Con relación al SNC, el hierro es un micronutrimento
involucrado en diversos procesos metabólicos cerebrales, como el transporte de
oxígeno (Antonides et al., 2015); el transporte de
electrones que facilita el metabolismo aeróbico celular en la producción de ATP
(Barañano et al., 2000); el metabolismo de neurotransmisores, como la
serotonina, norepinefrina (Burhans et al., 2005),
dopamina (Beard, Erikson y Jones, 2003), glutamato y
GABA (Mittal, Pandey, Mittal, y Agarwal, 2002); el crecimiento dendrítico (Jorgenson, Wobken y Georgieff, 2003); el desarrollo (Lee, Strathmann,
Gelein, Walton y Mayer-Proschel,
2012) y transporte axonal (Moos y Rosengren
Nielsen, 2006); la producción de mielina (Beard, Wiesinger y Connor, 2003), el desarrollo de la microglía y
los astrocitos (Rosato-Siri et al., 2017); en
marcadores de plasticidad como el factor de crecimiento derivado del cerebro,
su receptor tipo tirosina quinasa B, y el receptor de neurotrofina
p75 en regiones hipocampales (Nelissen et al., 2017);
en la plasticidad sináptica, a través de la generación de señales de calcio
mediadas por receptores de rianodina después de la estimulación del receptor de
N-metil-D-aspartato, lo que a su vez promueve la
activación de ERK1/2, un paso esencial para la potenciación y sostenimiento a
largo plazo (Muñoz et al., 2011), entre otros. Por ello, una perturbación de
estos, por una DFe, se traduciría en alteraciones
neuropsicológicas, cuya expresión variará tanto por la edad en que ocurre como
por la severidad y duración de la patología de origen nutricio.
Efecto de la DFe prenatal sobre el
desarrollo neuropsicológico después del nacimiento
La DFe durante el embarazo ha sido vinculada con algunos
aspectos del comportamiento neonatal y este efecto varía en dependencia del
momento de gestación en el que la DFe acontece; en
aquellos neonatos cuyas madres presentaron DFe
durante el primer o segundo trimestre de embarazo, se observó alterada la
respuesta autónoma que indica inmadurez cerebral (mayor temblor, nerviosismo y
variación en la respuesta del color de la piel), mientras que aquellos de
madres con DFe en el tercer trimestre de gestación,
mostraron dificultades en el comportamiento motor, así como falla en la
autorregulación (Hernández-Martínez et al., 2011). Santos et al. (2018)
concuerdan con lo anterior y establecen que el efecto se sigue observando en
edades posteriores, pues lactantes con DFe
fetal-neonatal y DFe fetal-neonatal-y a los 9 meses
de edad (mayor duración), presentaron menores puntajes en tareas de locomoción.
Aquellos del segundo grupo, también exhibieron menor desempeño en reactivos de
motricidad gruesa. Finalmente, indicaron que la severidad de DFe materna en el tercer trimestre de gestación se asoció
con menores puntajes de desarrollo motor y comportamientos vestibulares.
Sugirieron que dificultades en los procesos de mielinización podrían explicar
estos patrones. Es bien sabido que los oligodendrocitos requieren que el hierro
sintetice ácidos grasos y colesterol para la producción de mielina, la cual es
necesaria para tener mayor velocidad en la conducción neural (Roncagliolo et
al., 1998). En humanos, la estructura y conectividad de las vías reflejas y
vestibulares, ya se observan al momento del nacimiento. La activación del
sistema vestibular, el cerebelo y el sistema reticular se integran a través de
las vías vestibuloespinales para proporcionar
equilibrio y coordinar la locomoción. Las vías corticoespinales no están
completamente mielinizadas al nacimiento, y su progresiva mielinización
posnatal (después del nacimiento), impacta directamente en la motricidad
gruesa, siendo éstas sensibles a un insulto como la DFe
(Santos et al., 2018). A mediano plazo, este efecto también ha sido evidente
(Tamura et al., 2002), a través de una asociación entre el estado nutricio de
hierro neonatal y bajo desempeño de desarrollo mental y psicomotor a los cinco
años de edad. Lo anterior sugiere que una inadecuada concentración de hierro
durante el embarazo podría conducir a un efecto duradero, por lo menos a
mediano plazo, sobre el desarrollo neuropsicológico.
Sobre la memoria, Geng et al. (2015) revelaron la potencial existencia de dificultades en niños de dos meses de edad con DFe sin-A al nacimiento, pues no encontraron evidencia electrofisiológica de reconocimiento de la voz de la madre a diferencia de aquéllos con ENFeN. Esta falla en la memoria podría ser explicada por una afectación en la maduración del hipocampo, pues se ha planteado un paralelismo entre esta y el desarrollo de la memoria (Thompson et al., 2013). Dado que el desarrollo más rápido del hipocampo ocurre en los meses perinatales (Thompson et al., 2013), durante el embarazo, esta región es vulnerable a las deficiencias nutricias (Deboer et al., 2005); de hecho, la reducción del volumen en el desarrollo del hipocampo ha sido vinculada con dificultades de la memoria en niños (Thompson et al., 2008).
Efecto de la DFe sin anemia durante la
lactancia sobre el desarrollo neuropsicológico
El efecto de la DFe sin-A en lactantes
ha sido analizado a través de diferentes medidas asociadas con el desarrollo cognitivo,
motor y comportamental. Aun
cuando se ha señalado que a mayor intensidad de la DFe,
mayor es el efecto nocivo sobre el desarrollo (Baptista-González et al., 2004; Lozoff et al., 2008; Shafir et
al., 2008), en una muestra con DFe sin-A con un amplio
rango de edad -de seis a 30 meses- sin considerar el nivel de severidad de la DFe sin-A (Akman et al., 2004),
se observó un desempeño más bajo en la Escala Mental de Bayley
(1993) y en la Escala de Desarrollo Denver (Frankenburg
y Dodds, 1992) en comparación con una muestra homóloga con estado nutricio de
hierro normal (ENFeN); no obstante, este efecto no se
advirtió en muestras de lactantes con un rango de edad más estrecho: 12 a 15
meses (Walter, De Andraca, Chadud y Perales, 1989),
12 a 23 meses (Lozoff et al., 1987) y 14 a 18 meses
(Beltrán-Navarro, Matute, Vásquez-Garibay y Zarabozo, 2012), lo que podría
estar relacionado con la variabilidad entre individuos que se ha reportado en
dominios cognitivos en edades tempranas (Fenson et
al., 2000).
También se ha revelado un efecto adverso consistente de la DFe sin-A sobre la motricidad,
a través, tanto de observaciones en casa, por ejemplo, baja actividad
motora de lactantes de entre cinco y 19 meses de edad (Olney
et al., 2007), como con el uso de escalas motoras, en niños de edades de seis a
ocho meses (Baptista-González et al., 2004) y de nueve a 10 meses (Shafir et al.,
2008); o bien, con herramientas más informales como la evaluación de los hitos
del desarrollo motor grueso y una tarea de recuperación de un juguete, en
lactantes de entre nueve y 10 meses de edad, cuando fueron contrastados con
niños de edades semejantes con ENFeN (Shafir et al., 2008). El cerebelo es una estructura del SNC
que está implicada en la coordinación y el equilibrio motor; el núcleo caudado
(Knickmeyer et al., 2008) a su vez, contribuye a la
postura corporal y de los miembros, a la velocidad y exactitud de los
movimientos voluntarios, y a la integración de la información mnemónica
codificada espacialmente con la preparación de la actividad motora para guiar
el comportamiento (Postle y D’Esposito,
1999). El acelerado desarrollo de estas estructuras en el primer año de vida (Knickmeyer et al., 2008) sugiere que este puede ser un
momento de mayor vulnerabilidad para ellas, de allí que este dominio resulte
afectado.
Con relación a los rasgos comportamentales,
Armony-Sivan et al. (2016) encontraron conductas
asociadas con aislamiento y emociones negativas en lactantes de nueve meses de
edad con antecedentes de DFe sin-A prenatal y posnatal,
al cotejarlos con niños que pertenecían a los grupos de solo DFe sin-A prenatal o solo DFe
sin-A posnatal y aquellos que no presentaron DFe.
Características similares fueron observadas entre los nueve y 12 meses de edad,
pues los lactantes con DFe sin-A se demoraron más para calmarse si se enojaban o
lloraban y mostraron menor interés y atención hacia la exploración del entorno
en contraste con niños con ENFeN (Lozoff
et al., 2008). Finalmente, Deinard et al. (1981)
indicaron comportamiento de aislamiento y temor ante nuevas situaciones o
nuevas personas, en lactantes entre 11 y 13 meses de edad con DFe sin-A severa, al contrastarlos con aquellos con DFe sin-A moderada y ENFeN. Se ha
propuesto que la afectación a nivel del comportamiento tiene una doble
implicación; por una parte, el efecto directo de la DFe
sobre el cerebro en desarrollo afectaría la adquisición de nuevos aprendizajes
y por otra, el efecto indirecto, dada la limitación en la interacción con el
ambiente, alteraría en el desarrollo cognitivo, motor y comportamental ulterior
(Lozoff et al., 2008).
Efecto de la ADFe durante la lactancia
sobre el desarrollo neuropsicológico
Hallazgos ligados a la cognición,
indican un bajo desempeño en las pruebas cognitivas en las edades entre seis y
30 meses (Akman et al., 2004), 12 y 15 meses (Walter
et al., 1989), 12 a 23 meses (Lozoff et al., 1987) y
19 a24 meses (Lozoff et al., 1982) en los niños con ADFe cuando se compararon con aquéllos con ENFeN y DFe sin-A. De igual modo,
se han señalado efectos adversos de la ADFe sobre
aspectos cognitivos específicos, como memoria de reconocimiento y detección de
la permanencia del objeto en lactantes de nueve a 12 meses de edad, cuando se
cotejaron con niños con ENFeN y con DFe sin-A (Carter et al., 2010). De igual forma, a la edad
de nueve meses, Burden et al. (2007) observaron menor
atención y memoria de reconocimiento en estos niños en contraste con lactantes
con ENFeN. Además, Lozoff
et al. (2010) infirieron que una menor tasa de parpadeo espontáneo (que se
considera una medida no invasiva de funcionamiento dopaminérgico) en lactantes
con ADFe entre los nueve y 10 meses de edad, sugería
una afectación de los procesos de atención, habilidades espaciales y
flexibilidad cognitiva.
Con relación al lenguaje,
Walter et al. (1989) reportaron un desempeño bajo a los 12 meses de edad en el
reactivo 106 (imita palabras),
y a los 15 meses de edad en el reactivo 113 (dice dos palabras con sentido) de la Escala Mental de Bayley (1993) en lactantes con ADFe,
en comparación con aquellos con ENFeN. Con esta misma
escala, Beltrán-Navarro et al. (2012) observaron que ninguno de los nueve
lactantes evaluados de 14 a 18 meses de edad con ADFe
logró vocalizar dos palabras o imitar una oración de dos palabras, en tanto que
ocho participantes de la misma edad con ENFeN, sí lo
consiguieron. Stoltzfus et al. (2001) proponen que el
rezago en la expresión verbal ante ADFe podría
revertirse a través de la suplementación con hierro por 12 meses.
En cuanto a la motricidad,
varios autores (Akman et al., 2004; Lozoff et al., 1987; Walter et al., 1989) reportaron un
desfase en el desarrollo motor medido a través de la Escala Motora de Bayley (Bayley, 1993) en
lactantes y preescolares con edades entre los 6 y 30 meses, con ADFe en contraste con aquellos con ENFeN
y con DFe sin-A. El uso de otras escalas, tales como
la de Desarrollo Motor Peabody (Folio y Fewell, 2000) y la Batería Infantil Neurológica
Internacional (Ellison, 1994), así como del uso de una tarea de coordinación
bimanual (Shafir et al., 2008) han arrojado datos
similares. Estos hallazgos coinciden con los propios del estudio longitudinal
de Stoltzfus et al. (2001) en participantes de 12 a
36 meses de edad con ADFe a través de una escala
motora compuesta por reactivos de la Escala Griffiths (Griffiths, 1970) y la
Escala de Desarrollo McCarthy (McCarthy, 1972). Lo interesante fue que después
de 12 meses de suplementación diaria con hierro, sólo aquellos con
concentraciones iniciales de hemoglobina menores a 90 g/L incrementaron sus puntajes
en el retest. De igual manera, este desfase motor se
ha advertido en el entorno cotidiano y/o en conductas específicas; por ejemplo,
menor actividad motora durante la vigilia, medida a través de actígrafos en tobillos (Angulo-Kinzler
et al., 2002), inicio tardío de la locomoción bipedal
(Kariger et al., 2005; Walter et al., 1989) y en la
posibilidad de pasar de la posición de acostado a la de parado, de sentado a
parado, pararse sobre el pie izquierdo con o sin ayuda, balancear el pie
izquierdo mientras están parados (Lozoff et al.,
1987; Walter et al., 1989), bajar escalones con ayuda y caminar sobre una línea
(Lozoff et al., 1987). También, se ha documentado en
lactantes entre 9 y 10 meses de edad con ADFe, en
contraste con aquellos con ENFeN, pobre control de
las extremidades superiores, evaluado a través de cuatro medidas de alcance
(duración/tiempo de alcance, velocidad máxima de la muñeca, número de unidades
de movimiento y rectitud de la trayectoria de la mano), así como en dos de
agarre (amplitud máxima de apertura y duración/tiempo desde la apertura hasta
el primer contacto) (Shafir, Angulo-Barroso, Su,
Jacobson y Lozoff, 2009).
Los lactantes con ADFe han manifestado
ciertas características comportamentales
propias y específicas que los describen como temerosos, indecisos (Lozoff et al., 1998), con menor afecto positivo (Lozoff et al., 2010) y menor placer en el juego libre,
tanto en casa como en el laboratorio (Lozoff et al.,
1998). No les gusta jugar más allá de un brazo de distancia de su madre (Lozoff et al., 1986, 1998), prestan menor atención a las
instrucciones y demostraciones (Lozoff et al., 1998;
Walter et al., 1989), se esfuerzan menos para contestar los reactivos durante
las evaluaciones, no buscan la interacción social, son irritables, necesitan
que los carguen constantemente y cuando se enojan o lloran no se calman
fácilmente (Lozoff et al., 1998). En casa, exploran
menos el ambiente, es más probable encontrarlos dormidos durante el día, o
despiertos, pero acostados en la cama o jugando solos, que caminando en el
patio o jugando con diferentes objetos (Lozoff et
al., 1998). Dado que las madres de este tipo de niños muestran menor
sensibilidad a las pistas sociales emitidas por ellos y menor número de
comportamientos que fomenten el crecimiento social, emocional y cognitivo de
sus hijos (Armony-Sivan, Kaplan-Estrin,
Jacobson, y Lozoff, 2010), se ha explorado la hipótesis de “aislamiento funcional” en lactantes con ADFe. Ésta sostiene que la disminución en la actividad de
los niños desnutridos los lleva a buscar menos estimulación de su entorno
físico y social y, por consiguiente, en respuesta a esta conducta de los
lactantes, los cuidadores tienden a ofrecer menor estimulación (Lozoff et al., 1998). Con el tiempo, estos patrones alterados
de comportamiento, tanto del lactante como del cuidador, limitarían la
interacción con el ambiente y afectarían negativamente su desarrollo.
Efecto de la DFe Crónica durante la lactancia
y del tratamiento correctivo y preventivo
Al parecer,
la DFe Crónica por más de dos meses durante la
lactancia tiene un efecto adverso mayor que las dos condiciones anteriores
sobre la ejecución de tareas relacionadas con la Escala Mental de Bayley (Lozoff et al., 1987; Lozoff, Wolf, y Jiménez, 1996; Walter et al., 1989), la
motricidad (Angulo-Kinzler et al., 2002;
Beltrán-Navarro et al., 2012; Lozoff et al., 1987,
1996; Stoltzfus et al., 2001; Walter et al., 1989) y
el lenguaje (Beltrán-Navarro et al., 2012; Stoltzfus
et al., 2001; Walter et al., 1989).
Existe controversia de si la suplementación con hierro en los
lactantes con ADFe repercute positivamente en este
desfase. La mayoría de los estudios señalan que esta disparidad continúa
después de dos (Beltrán-Navarro et al., 2012), tres (Lozoff
et al., 1987; Walter et al., 1989), seis (Lozoff et
al., 1996) y 12 meses de tratamiento con hierro (Roncagliolo et al., 1998), aun
cuando el estado nutricio se haya normalizado, mientras que la minoría de los
artículos indican que la suplementación con hierro es suficiente para borrar
esta diferencia (Akman et al., 2004; Idjradinata, y Pollitt, 1993).
Además, el porcentaje de éxito del tratamiento es bajo ya que se ha señalado
que solo de 36 % (Lozoff et al., 1987) a 58 % (Walter
et al., 1989) de los lactantes con ADFe moderada
corrigen completamente sus valores de hierro y hemoglobina después de tres
meses de suplementación. Ante
este panorama, se analizó la eficacia de estrategias preventivas administrando un
suplemento de hierro desde la semana seis posnatal y hasta los nueve meses de
edad, para reducir el efecto adverso de la DFe sobre
el desarrollo; sin embargo, en este caso, más de 60 % de los niños (n = 1276)
presentaron DFe a la edad de nueve meses en la que
terminaron el tratamiento. No obstante, la suplementación preventiva desde la
etapa prenatal (semana 16), resultó eficaz cuando se continuó en la etapa
posnatal y se suministró una mayor cantidad de hierro desde la semana seis y
hasta los nueve meses después del nacimiento (Lozoff
et al., 2016).
La heterogeneidad en los resultados permite plantear dos escenarios
de cierta forma contradictorios: 1.- ausencia de un efecto positivo de la
suplementación con hierro sugiere que la corrección de la ADFe
es insuficiente para revertir el daño causado en el desarrollo; 2.-
reversibilidad de los déficits en aspectos específicos: en el lenguaje y la
motricidad después de 12 meses de tratamiento (Stoltzfus
et al., 2001) y en la cognición y la motricidad después de tres (Akman et al., 2004) y cuatro meses (Idjradinata
y Pollitt, 1993) de suplementación oral con hierro.
No obstante, aún existe la duda de si la ineficacia del tratamiento es por lo
inadecuado del tratamiento, por su extemporaneidad o bien, se relaciona con su
interrupción o con la administración irregular de este, ya que por ejemplo, se
ha reportado en México una alta incidencia de incumplimiento de tratamientos
terapéuticos para diversas enfermedades (55.5 % a 60 %), sobre todo ante
enfermedades crónicas, tratamientos complejos, tratamientos de más de siete
días y pacientes pediátricos (Reyes et al., 1998) como sería en este caso.
Efecto a largo plazo de la DFe
De acuerdo
con la OMS (2001), cuando los lactantes con DFe
llegan a la edad escolar, muestran un desfase en las pruebas relacionadas con
el lenguaje, la motricidad y el desarrollo intelectual global, y se ubican de 5
a 10 puntos por debajo del promedio del cociente de inteligencia. La anterior
aseveración se apoya en resultados de estudios longitudinales realizados en
diversos países; por ejemplo, Chile (Walter et al., 1989), Costa Rica (Lozoff et al., 1987), Islandia (Gunnarsson,
Thorsdottir, Palsson, y Gretarsson, 2007) y Francia (Dommergues
et al., 1989). En específico, se ha reportado que los lactantes que presentaron
DFe sin-A (Gunnarsson et
al., 2007) o ADFe (Dommergues
et al., 1989; Lozoff et al., 1987; Walter et al.,
1989) exhiben desventajas en el cociente general de desarrollo a la edad de dos
(Dommergues et al., 1989) y cinco años edad (Lozoff, Jimenez y Wolf, 1991); en
la actividad visomotora (Lozoff et al., 1991) a los
cinco años de edad; en el desarrollo motor a la edad de cinco (Corapci, Radan y Lozoff, 2006) y seis años (Gunnarsson
et al., 2007), y en el rendimiento escolar a la edad de 10 años (Rivera y
Walter, 1996).
Respecto a la relación con su entorno, niños de cuatro años de edad
que presentaron DFe crónica y que fue corregida hasta
los 24 meses de edad, presentan menor afecto positivo, menor tolerancia a la
frustración, mayor conducta pasiva y menor aceptación de un extraño (Chang et
al., 2011). A los cinco años de edad, también se ha señalado menor afecto
positivo y menor número de vocalizaciones durante las actividades realizadas,
así como menor contacto ocular y menor afecto positivo en la interacción
madre-hijo (Corapci et al., 2006). En la edad
escolar, presentan menor desempeño en tareas de aritmética, lectura (Lozoff, Jimenez, Hagen, Mollen y Wolf, 2000), educación física y en el promedio
general (Rivera y Walter, 1996). Su motricidad, memoria espacial y atención
selectiva también se encuentran disminuidas; además, usualmente han repetido
algún grado escolar, tienen mayor probabilidad de ser referidos a educación
especial (Lozoff et al., 2000), mayor dependencia
hacia el profesor y mayor frecuencia de solicitud de ayuda en trabajos
escolares (Rivera y Walter, 1996). Entre los 11 y 14 años de edad, su
comportamiento incluye un mayor número de conductas internalizantes
o externalizantes (Corapci, Calatroni,
Kaciroti, Jimenez y Lozoff, 2010), con manifestaciones de ansiedad, depresión,
aislamiento, desajuste social y conductas delictivas y agresivas (Lozoff et al., 2000). El patrón de evolución de sus
funciones motrices es lento y conservan el desfase con sus pares aún a la edad
de 11 a14 años (Shafir et al., 2006). En específico,
se señaló que, en la adolescencia, el haber presentado ADFe
durante la lactancia, estaba relacionado con uso excesivo de alcohol y mayor
presencia de conductas riesgosas, por ejemplo, las sexuales, y que eso era
efecto de las pobres habilidades regulatorias presentadas durante la niñez
(East et al., 2018). En la adultez temprana, el efecto de la DFe crónica durante la lactancia sigue observándose a
través de un bajo desempeño en tareas relacionadas con el funcionamiento
ejecutivo: control inhibitorio, respuesta al cambio, planeación y memoria de
reconocimiento (Lukowski et al., 2010). A los 22 años
de edad, mediante un estudio con resonancia magnética estructural, aquellos con
ADFe durante la lactancia, mostraron diferencias en
la activación de la red atencional en estado de reposo, involucrada en memoria,
atención, cognición social y procesos de automonitoreo (Algarin
et al., 2017). A la edad de 25 años, se ha registrado 76.1 % de deserción
escolar, acompañada de una pobre salud emocional caracterizada por emociones
negativas y sentimientos de disociación/desprendimiento (Lozoff
et al., 2013). Estas alteraciones se han relacionado con una afectación del
sistema dopaminérgico (Lozoff et al., 2010; Lukowski et al., 2010), del hipocampo (Burden
et al., 2007; Geng et al., 2015; Lukowski
et al., 2010) y la interacción entre ambos (Lukowski
et al., 2010).
En síntesis, las manifestaciones del efecto de la DFe en lactantes cambian de acuerdo con la edad; las
repercusiones sensoriales, motoras y cognitivas observadas en edades tempranas
se relacionan con fallas en el funcionamiento ejecutivo en la adultez. La
tendencia a la internalización y pasividad se transforma en problemas
socioemocionales. Estos perfiles incidirán negativamente en la vida social y
laboral en un buen número de personas con DFe cuando
lactantes. No obstante, la interacción entre variables biológicas y ambientales
marca diferencias en el desarrollo de los lactantes que la padecen.
Variables moduladoras
Se sabe que
la DFe está presente tanto en países industrializados
como en países menos industrializados (WHO, 2015) y afecta a cualquier
población sin respetar edad, raza o estrato social. Sin embargo, ocurre con
mayor frecuencia en los estratos socioeconómicos más bajos (WHO, 2001). En la
adultez temprana, se ha reportado que el estado socioeconómico bajo acrecienta
el efecto de la DFe crónica presente durante la
lactancia, ya que la brecha en el funcionamiento cognitivo entre pares con y
sin DFe crónica en la etapa lactante es más amplia
cuando adultos, en aquéllos de estrato socioeconómico bajo (Lozoff,
Jimenez y Smith, 2006).
La pobreza y el contexto sociocultural desfavorable incrementan el
riesgo a la ADFe (Walker et al., 2007). Se ha
documentado el vínculo entre pobreza y DFe de una
manera concatenada. El bajo desarrollo conlleva a un menor desempeño escolar,
fatiga y baja productividad en el trabajo. Estos factores acarrean dificultades
para mantener el empleo, y para obtener mayor entrenamiento y educación en
otras áreas. Los bajos ingresos se traducen en dificultad para costear una
dieta suficiente en hierro heme (carne, pollo y pescado); en consecuencia,
tanto los adultos como los niños de la familia estarían expuestos a esta
deficiencia nutrimental (Haas y Brownlie, 2001; Walker et al., 2007). Pollit et al. (1996) señalaron que se trata de una cadena
de eventos que conlleva a una situación de desventaja; los cambios
estructurales y bioquímicos pueden alterar la función cerebral y disminuir la
capacidad para aprender, la cual disminuye la exposición y respuesta a
estímulos ambientales y por tanto limita el desarrollo. Además, los cambios en
el comportamiento y afectividad del lactante pueden entorpecer el proceso de
aprendizaje. Asimismo, diversos estudios que reportaron efecto de la ADFe sobre el desarrollo en lactantes, también encontraron
una asociación entre esta deficiencia nutrimental y las características
intelectuales (menor cociente intelectual: Lozoff et
al., 1987) y educativas (menos años de estudio: Idjradinata
y Pollitt, 1993; Lozoff et
al., 1996; Walter et al., 1989) de sus madres. En la Tabla 1 se presenta un
resumen sobre los efectos neuropsicológicos de la DFe.
Tabla 1
Estudios analizados sobre el efecto de la DFe sobre el desarrollo neuropsicológico en muestras con edades comprendidas entre el
nacimiento y los 25 años
|
Referencia |
Dominios afectados |
1 |
Akman et al.
(2004) Turquía |
Pretratamiento:
ADFe y DFe sin-A, índices
de Desarrollo Mental y Motor. Postratamiento: Ninguno. |
2 |
Algarín
et al. (2017) Chile |
Memoria,
atención, procesos de automonitoreo y cognición social. |
3 |
Armony-Sivan et al. (2016) China |
Aislamiento y emociones negativas. |
4 |
Baptista-González
et al. (2004) México |
A
mayor severidad de la DFe sin-A, menor puntaje en
el índice de desarrollo motor. |
5 |
Beltrán-Navarro
et al. (2012) México |
DFe crónica: índice de
desarrollo motor de Bayley, percepción de sonidos
ambientales, lenguaje receptivo, lenguaje expresivo y motricidad gruesa. |
6 |
Burden et al. (2007) USA |
ADFe: atención y memoria de
reconocimiento. |
7 |
Carter
et al. (2010) USA |
Pretratamiento:
ADFe, permanencia del objeto, memoria de
reconocimiento. Postratamiento:
Ninguno. |
8 |
Chang
et al. (2011) China |
DFe crónica: menor afecto
positivo, menor tolerancia a la frustración y mayor pasividad. |
9 |
Corapci et al. (2010) Costa Rica |
Mayor
número de conductas internalizantes y
externalizantes. |
10 |
Corapci et al. (2006) Costa
Rica |
DFe crónica: menor
actividad física, menor afecto positivo y menor verbalización, menor contacto
visual, menor espera de turnos y menor afecto positivo. |
11 |
Deinard et
al. (1981)USA |
DFe severa: diferencias
en el reactivo de la escala comportamental de Bayley
sobre se muestra más temeroso ante nuevas personas o nuevas situaciones. |
12 |
Dommergues et al. (1989) Francia |
A
los dos años de edad, asociación entre la concentración de hemoglobina con el
cociente de desarrollo, el cociente motor y el cociente social. |
13 |
East
et al. (2018) Chile |
ADFe: entre los 14-17 años,
menor autocontrol, mayor número de conductas de riesgo (ej.: consumo de
alcohol y comportamiento sexual). |
14 |
Geng et al. (2015) China |
DFe sin-A: memoria de reconocimiento. |
15 |
Gunnarson et al. (2007) Islandia |
DFe sin-A y depleción de
Fe: motricidad fina a los seis años de edad. |
16 |
Hernández-Martínez
et al. (2011) España |
Neonatos de madres con DFe
sin-A en primer y segundo trimestre de gestación: alterada respuesta
autónoma. Neonatos de madres con DFe
sin-A en tercer trimestre de gestación: comportamiento motor y
autorregulación. |
17 |
Idjradinata y Pollitt
(1993) Indonesia |
Pretratamiento:
ADFe, índice de desarrollo mental y motor.
Postratamiento: ninguno. |
18 |
Kariger et al. (2005) Zanzibar |
En
los dos grupos, 82.6 y 83.9 % presentaban DFe y/o
anemia. Lactantes sin DFe tenían 66 % de caminar
que aquéllos con DFe con o sin-A. |
19 |
Lozoff et al. (1987) Costa
Rica |
Pretratamiento:
ADFe, índice de desarrollo mental y motor.
Postratamiento 7 días: ADFe, índice de desarrollo
mental y motor. Postratamiento 3 meses: en 64 % del grupo con ADFe, índice de desarrollo mental y motor. |
20 |
Lozoff et al. (2008)USA |
ADFe y DFe sin-A: mayor
timidez, más tiempo para calmarse cuando se enojaban, menor afecto positivo y
fallas en la orientación hacia el juego. |
21 |
Lozoff et al. (2000) Costa
Rica |
DFe crónica en la
lactancia: aritmética, expresión escrita, motricidad, memoria espacial, recuerdo
selectivo. Mayor reporte de padres y maestros de comportamientos de
ansiedad/depresión, problemas sociales y atencionales. |
22 |
Lozoff et al. (2006) Costa
Rica |
DFe crónica en la
lactancia: el estado socioeconómico moderó el
efecto de la DFe crónica: bajo nivel socioeconómico
mayor brecha en su desempeño cognitivo (10-25 puntos por debajo de la media
de inteligencia esperada) en comparación con clase media (8-9 puntos por
debajo de lo esperado). |
23 |
Lozoff et al. (1991) Costa Rica |
DFe crónica en la lactancia: cociente de Inteligencia,
motricidad, habilidades visoespaciales y habilidades académicas. |
24 |
Lozoff et al. (1998) Costa
Rica |
ADFe: permanecían cerca de
los cuidadores durante la sesión, menos activos físicamente, exploraban menos
el ambiente, menos placer en las actividades, más temerosos, indecisos, se
cansaban rápido, pocos intentos para contestar los reactivos, menos atención
a las instrucciones y jugaban menos. Sus cuidadores, iniciaban más
frecuentemente la interacción que los demás cuidadores, pero se reían menos,
mostraban menos placer en las actividades realizadas por el lactante y menos
probable que los animaran verbalmente. En las visitas a los hogares, los
lactantes estaban irritables, sin hacer nada, acostados, dormidos, o siendo
cargados. |
25 |
Lozoff et al. (1986)
Guatemala |
Los
lactantes con ADFe buscaban más contacto corporal
con su madre. |
26 |
Lozoff et al. (2010) Chile |
Pretratamiento:
ADFe, menor afecto positivo. Postratamiento:
ADFe, grupo de intervención: mejora del aspecto
socioemocional sin igualarse al grupo ENFeN. Grupo
de observación semanal: menor incremento en sus puntajes cognitivos y
socioemocionales. |
27 |
Lozoff et al. (2013) Costa
Rica |
DFe crónica en la
lactancia: mayor deserción escolar menor vínculo afectivo; pobre salud
emocional; mayor número de sentimientos negativos y sentimientos de desapego. |
28 |
Lozoff et al. (1982) Guatemala |
Diferencias significativas en las
puntuaciones de la escala mental de los lactantes con ADFe
de 19 a 24 meses de edad. |
29 |
Lozoff et al. (1996) Costa
Rica |
Pretratamiento:
ADFe, índice de desarrollo mental de Bayley. Postratamiento 3 y 6 meses: ADFe,
índice de desarrollo mental de Bayley. |
30 |
Lukowski et al. (2010) Costa Rica |
DFe crónica en la
lactancia: control inhibitorio, planeación, adaptación y memoria de
reconocimiento. |
31 |
Olney et al. (2007) Tanzania |
Se
encontró ADFe en: 98 lactantes del grupo que no se
mueve, 79 en el de lactantes que gatean y 195 en el de lactantes que caminan. En
todos los grupos la DFe con y sin-A fue predictor
de menor actividad motora y de bajo desempeño locomotor. |
32 |
Rivera
y Walter (1996) Chile |
ADFe en la lactancia:
lenguaje escrito, lectura, dictado, resolución de problemas aritméticos,
tiempo de reacción más amplio en las tareas motoras, más dependientes en la
aprobación del profesor y solicitud con mayor frecuencia ayuda en actividades
escolares. |
33 |
Santos
et al. (2018) China |
a) DFe fetal-neonatal, y b) DFe fetal-neonatal-y a los 9 meses de edad: menores
puntajes en tareas de locomoción. Aquéllos del segundo grupo, también exhibieron menor desempeño
en reactivos involucrados con motricidad gruesa. La severidad de DFe materna en el
tercer trimestre de gestación se asoció con menores puntajes de desarrollo
motor y comportamientos vestibulares. |
34 |
Shafir et al. (2006) Costa
Rica |
DFe crónica en la
lactancia: menor desempeño motor en las tres evaluaciones realizadas.
Tratamiento con Fe corrigió la DFe, pero no hubo
evidencia de recuperación en el desarrollo motor. |
35 |
Shafir et al. (2008) USA |
ADFe y DFe
sin-A: motricidad. |
36 |
Shafir et al. (2009) USA |
ADFe: motricidad fina y
gruesa. |
37 |
Stoltzfus et al. (2001) Tanzania |
97
% de los niños presentaban anemia, la cual se atribuyó a la DFe. Tratamiento
oral con Fe mejoró el desempeño de lenguaje. El desempeño motor también
mejoró después del tratamiento, pero sólo en los niños con concentraciones de
hemoglobina <90g/l. |
38 |
Tamura
et al. (2002) USA |
Asociación entre el estado nutricio de Fe
neonatal y bajo desempeño mental y psicomotor a los cinco años de edad. |
39 |
Walter
et al. (1989) Chile |
Pretratamiento:
ADFe, índice de desarrollo mental y motor y
comportamental. Postratamiento
10 días y 3 meses: ADFe, índice de desarrollo
mental y motor. |
El superíndice
corresponde al número consecutivo del artículo.
Pruebas: Escala Mental
Infantil de Bayley1,4,5,11,17,19,28,29,39, Escala Motora Infantil de
Bayley1,4,5,11,17,19,24,26,28,29,34,39, Escala Comportamental
Infantil de Bayley5,7,11,24,26,29,35,39, Prueba de Desarrollo de
Denver1, Escala de Lenguaje Preescolar5, Prueba de
Inteligencia Infantil de Fagan7, Escala de desarrollo de Uzgiris y Hunter11, Escala Brunet-Lezine12,
Perfil de Salud y Enfermedad Infantil-Adolescentes13, Inventario de
Uso de Alcohol13, Escala de Evaluación de Ajuste Social13,
Escala HOME13,32, Inventario de Desarrollo de Islandia15,
Escala de Desarrollo Neonatal de Brazelton16, Escala de 14 logros
motores de la OMS18, Logros del desarrollo motor35,
Cuestionario sobre Temperamento7,20, Escala Wechsler de Inteligencia
para Niños-WISC21,23,38, Escala Wechsler de Inteligencia para
Adultos-WAIS22, Prueba de Logros de Amplio Rango21, Prueba
Gestalt Visomotora de Bender21, Prueba Motora de Bruininks-Oseretsky21,23,32,34,
Prueba de Recuerdo Serial21, Prueba de Capacidad Atencional21,
Memoria Espacial de la Prueba K-ABC21, Prueba de Subrayado21,
Pruebas de Habilidades Cognitivas21, Logro Aritmético22,
Prueba Psicoeducativa de Woodcock-Johnson23,32, Prueba de
Integración Visomotora de Beery23,32, Figura Humana de
Goodenough-Harris23, Trail Making Test30,
Batería de evaluación Neuropsicológica Automatizada de Cambridge30,
Prueba de Evaluación Motora30, Escala de Terman y Merrill32,
Escala Motora de Peabody33,35,38, Batería Internacional Neurológica
Infantil33,35, Escala McCarthy de desarrollo infantil37,
Prueba Griffith37, Prueba de comprensión del lenguaje38, Inventario de Yale de atención y tratabilidad38
Cuestionarios:
Cuestionario de Comportamiento de Achenbach9,13,21,32, Cuestionario
sobre Estatus de Logros Educativos27, Cuestionario sobre el
Monitoreo del Futuro27, Encuesta de Salud para Adultos y Jóvenes27,
Inventario de Depresión de Beck27, Escala de Ansiedad27,
Escala de Reajuste Social27, Escala de Autoestima de Piers-Harri32,
Guía de Rendimiento y Comportamiento Escolar32,
Tareas:
Peek-a-boo3, Aparición de persona extraña3. Percepción de
sonidos ambientales, Discriminación de estímulos familiares6, A no B7,
Discriminación de la voz de la madre14, Escritura Dirigida21,
Rendimiento Táctico, Tiempo de Reacción30, Memoria operativa30,
Velocidad de denominación30, Memoria de reconocimiento30,
Incompatibilidad estímulo-respuesta30, Recuperación de un juguete35,
Alcance y agarre de la mano36.
Observaciones
libres: Juego libre8,24,25,
Interacción madre-hijo10, Observación en casa24, Observación
de dos horas de actividad motora en casa 31.
Evidencias concomitantes de estudios con medidas
electrofisiológicas
Los hallazgos
reportados en los apartados anteriores son apoyados con los propios de estudios
que involucran medidas
neurofisiológicas que muestran mayor latencia de conducción central, medida a
través de potenciales evocados auditivos, en neonatos con DFe
sin-A que en aquellos con ENFeN (Amin, Orlando y
Wang, 2013) y mayor tiempo de conducción central en la respuesta auditiva del tallo
cerebral a los 3 y 10 meses de edad en lactantes con baja concentración de
ferritina al nacimiento y anemia a los 10 meses de edad, en contraste con niños
con ENFeN (Lou et al., 2016). El tiempo de conducción
central se considera como un índice de desarrollo del SNC, pues la
mielinización y la maduración de las vías sinápticas reducen la latencia de
transmisión de información.
Sobre las emociones,
Armony-Sivan et al. (2016), mediante la evaluación con
electroencefalograma, encontraron asimetría frontal derecha, un correlato
neural que se ha asociado a comportamientos relacionados con aislamiento y
emociones negativas, en lactantes de nueve meses de edad con antecedentes de DFe prenatal y DFe posnatal, al
cotejarlos con niños que pertenecían a los grupos de solo DFe
prenatal o solo DFe posnatal y aquellos que no
presentaron DFe. Según los autores eso podría deberse
al efecto de la DFe sobre diversos sistemas de
neurotransmisión, específicamente, dopamina, serotonina y norepinefrina.
En la ADFe, también se ha reportado
mayor tiempo de conducción central, a través de potenciales evocados auditivos,
en lactantes de 6meses de edad con ADFe en
comparación con lactantes sin anemia y que esta diferencia se acentuaba a los
12, 18 (Roncagliolo et al., 1998) y 48 meses de edad (Algarín, Peirano,
Garrido, Pizarro y Lozoff, 2003), aun cuando se
hubiera corregido esta deficiencia nutrimental con tratamiento oral con hierro.
Este resultado está en consonancia con lo observado mediante potenciales
evocados visuales, es decir, mayor latencia de transmisión en participantes de
entre 6y 24 meses (Monga, Walia, Gandhi, Chandra y Sharma, 2010) y 48 meses de edad (Algarín et al.,
2003) con ADFe. También, se ha argumentado que los
patrones alterados de husos de sueño encontrados en niños con ADFe a la edad de 6meses, evidencian un retraso madurativo
en diversos procesos relacionados con el SNC, tales como la mielinización, el
crecimiento dendrítico y diversos sistemas de neurotransmisión como la
dopamina, serotonina y norepinefrina, lo que podría impactar diversas
habilidades cognitivas, entre ellas la memoria (Peirano, Algarín, Garrido y Lozoff, 2007).
De igual forma, se ha reportado un efecto de la DFe crónica en la latencia de conducción central auditiva
(Roncagliolo et al., 1998) y los patrones de sueño (Peirano, Algarín, Garrido,
Algarín y Lozoff, 2007). A largo plazo, los lactantes
con antecedentes de ADFe (Roncagliolo et al., 1998)
manifestaron, a los cuatro años de edad, periodos de sueño más largos junto con
mayor movimiento de piernas al estar dormidos (Angulo-Barroso et al., 2013), la
distribución de los episodios MOR –movimientos oculares rápidos- y sus
características (menor latencia) también resultaron anómalas, mostrando
patrones de sueño semejantes a los observados en pacientes depresivos (Peirano
et al., 2007).
Evidencias conexas de estudios con roedores
Resultados de
estudios realizados con roedores ponen en evidencia que la interrupción
temprana en el desarrollo del procesamiento, almacenamiento o disponibilidad
del hierro, afecta tanto la cantidad como la calidad de la mielina y que la
composición y la cantidad de ésta siguen alteradas, aun cuando el contenido de
hierro de la mielina alcanza los niveles esperados después del consumo de dieta
suplementada (Ortiz et al., 2004). A nivel metabólico, Kwik-Uribe,
Gietzen, German, Golub y Keen (2000) demuestran que la DFe
durante el desarrollo temprano, además de producir cambios marcados en la
concentración de hierro cerebral, resulta en interrupciones significativas en
el metabolismo de la dopamina y en la composición de ácidos grasos de la
mielina y, aunque se observe un aumento en la concentración de hierro en el
cerebro después del consumo posnatal de dieta fortificada, algunas de las
consecuencias bioquímicas no son completamente revertidas. De hecho, Morath y Mayer-Pröschel (2002)
señalan que la irreversibilidad de algunos defectos causados por la falta de
hierro en roedores podría ser una consecuencia de la interrupción del
desarrollo de células precursoras (glioblastos) de
oligodendrocitos. Dado que estas nacen durante una fase específica de
desarrollo, es posible que una suplementación con hierro que se realice después
de este periodo crítico sea extemporánea para restablecer o reparar cualquier
interrupción que se haya producido.
A nivel de estructuras cerebrales específicas, la DFe perinatal produce modificaciones neuroquímicas en
diversos metabolitos del hipocampo (Rao et al., 2003), lo que sugiere cambios
persistentes en el estado energético de reposo, neurotransmisión y
mielinización de esta región. Por su parte, Jorgenson
et al. (2003) observaron un crecimiento dendrítico apical alterado
específicamente dentro de las neuronas piramidales CA1 del hipocampo después de
DFe gestacional y neonatal. La morfología atípica
persistió en la adultez, aun cuando se normalizó la concentración de hierro.
Cabe señalar que, para el establecimiento de nuevos recuerdos, las neuronas de
CA1 reciben información de las de CA3 (colateral de Schaffer), y posteriormente
la envían a neuronas del subículo (principal zona eferente del hipocampo),
quienes sinaptarán con regiones como el hipotálamo,
corteza prefrontal, amígdala, entre otras (Moorthi, Premkumar, Priyanka, Jayachandran y Anusuyadevi,
2015). En síntesis, el efecto de la DFe sobre la
morfología dendrítica durante este periodo de rápido desarrollo produciría
cambios duraderos en la propagación del mensaje dendrítico y la posterior
eficacia sináptica dentro del hipocampo, lo que conllevaría a fallas en la
memoria y el aprendizaje (Jorgenson et al., 2003).
Otras estructuras cerebrales que se han analizado a través de modelos animales
son el cuerpo estriado, la corteza prefrontal y el mesencéfalo; Beard et al. (2002) señalaron que la DFe
temprana ocasionó tanto disminución significativa en el contenido de hierro
como empobrecimiento en los receptores y transportadores de dopamina cerebral
en estas estructuras. Aunado a lo anterior, observaron en estos roedores
comportamientos que denotaban ansiedad. Estos hallazgos concuerdan con lo
reportado por Li et al. (2011), quienes manifestaron que la alteración de la
señalización dopaminérgica en la corteza prefrontal contribuye, probablemente,
al comportamiento ansioso observado en ratas jóvenes con DFe
severa. Se plantea que, en humanos, la patología prenatal de origen nutricio
ocasiona una modificación de la trayectoria esperada de desarrollo, como, por
ejemplo, en procesos involucrados con la mielinización, morfología dendrítica,
sinapsis, desarrollo hipocampal, así como de otras estructuras cerebrales, y
funcionamiento de diversos neurotransmisores.
Conclusiones
El hierro
está implicado en diferentes mecanismos de desarrollo cerebral.
Particularmente, la DFe sin-A y ADFe
afectan estos mecanismos de manera regional, impactando aquellas áreas
cerebrales que se encuentren en rápido desarrollo en el momento en que se
presenta la deficiencia, ya que el SNC es más vulnerable a las deficiencias
nutrimentales en periodos de mayor cambio: la gestación y los primeros dos años
de vida. La afectación de estos procesos de maduración cerebral por agresiones
ambientales, como son la DFe sin-A y ADFe, en este periodo crítico pueden tener efecto duradero
sobre la estructura y funcionamiento cerebral. No obstante, la expresión de
este efecto varía con la edad, y en edades avanzadas puede observarse en
funciones más complejas, tales como la abstracción, el manejo simbólico y el
funcionamiento ejecutivo. Asimismo, la interacción entre factores ambientales y
biológicos contribuye en la expresión de este efecto adverso. La detección
temprana de los efectos que ocasiona la DFe en los
diferentes dominios cognitivos, lingüísticos, motores y comportamentales del
lactante, facilitaría el diseño de programas de intervención que redunden en un
efecto positivo en el desarrollo en las etapas ulteriores de la vida.
Finalmente,
se sugiere que, dado que la anemia también puede
ocurrir en consonancia con otras patologías diferentes a la DFe
(deficiencias de folatos, vitamina A y B12, infecciones agudas y crónicas como
la malaria, cáncer, tuberculosis y trastornos heredados o adquiridos que
afectan la síntesis de hemoglobina, la producción o supervivencia de glóbulos
rojos), sería importante hacer una revisión que analizara el efecto de la
anemia como entidad clínica.
Referencias
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Recibido: 23 de noviembre de 2017
Aceptado: 21 de septiembre de 2019
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